Diapositive 1

Diapositive 1

Mme A. 42 ans vient vous consulter pour des douleurs des deux poignets, des 2 et 3 mes mtacarpophalangiennes des deux mains, des deux avant-pieds et du rachis cervical. Ses douleurs voluent depuis huit mois par crises. Elle est actuellement en crise depuis quelques jours. Ses douleurs occasionnent des rveils nocturnes et un drouillage matinal de deux heures. Elle est infirmire et doit parfois se lever trs tt le matin et cela lui pose beaucoup de problmes.

Cliniquement, les deux poignets sont gonfls ainsi que les mtacarpophalangiennes 2 et 3 bilatrales, le rachis cervical est douloureux et raide dans les rotations. Lauscultation cardiopulmonaire est normale, les aires ganglionnaires sont libres. Biologiquement, la VS est 40, la CRP 25, Hb 10.8, plaquettes et leucocytes normaux. 1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez en justifiant ? 2. Quels sont les deux lments cliniques capitaux

manquants dans votre examen pouvant avoir des consquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? 3. Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? 4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme?

Polyarthrite rhumatode Terrain : femme de 42 ans Clinique : polyarthrite acromlique symtrique, atteinte des 2 et 3 mes mtacarpophalangiennes, raideur rachis cervical dans les rotations, par atteinte de C1-C2. Biologie : syndrome inflammatoire Epidmiologie

Le plus frquent des rhumatismes inflammatoires 0,4 0.8 % de la population Femme jeune Tous les ges, pic entre 35 et 50 ans 2 3 femmes / 1 homme Risque 2 3 dans descendance dun sujet atteint

PR dbutantes Mode de dbut Acromlique, bilatral et symtrique (++): mains et pieds avec respect des IPD Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses articulations) Rhizomlique (sujet g)

1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez en justifiant ? 2. Quels sont les deux lments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des consquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? 3. Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? 4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette

maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme? - examen neurologique la recherche dune complication neuro dun diastasis C1-C2 - recherche dune touche de piano tmoin dune luxation ventrale du carpe et rique

de rupture des extenseurs du carpe Mains et poignets Arthrite radio-cubitale infrieure et radiocarpienne (luxation ventrale, touche de piano) Tnosynovite extenseurs et flchisseurs (signe de Savil) Atrophie des interosseux, tumfaction des MCP Coup de vent cubital Dformation doigts (col de cygne, boutonnire,

maillet) Pouce en Z, pouce adductus Pieds et chevilles Atteinte avant-pied: Synovites mtatarsophalangiennes(sub)luxation plantaire des mtatarsiensdurillons Luxation 1re phalanges vers le hautorteils en griffecors

hallux valgus + quintus varus + dviation pronire des mtatarsiensAvant-pied triangulaire Atteinte mdiopied, arrire pied et cheville: Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat valgus) Conflit pieds-chaussures (+++) Membre suprieur Epaule : perte de mobilit

Coude: flexum, limitation pronosupination, rechercher syndrome cubital au coude Membre infrieur Genou: hydarthrose, kyste poplit, flexum Hanche: coxite rhumatode (tardive) Rachis cervical Luxation atlo-axodienne (diastasis C1-C2)

1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez en justifiant ? 2. Quels sont les deux lments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des consquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? 3. Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ?

4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme? 1. Bilan radiographique Bilan systmatique:

2 mains de face +/- profil 2 avant-pieds de face, 2 pieds de profil en charge Bassin de face RT + radio autres articulations douloureuses:

Rachis cervical face (neutre, flexion extension) et profil stades de Steinbrocker 1- dminralisation piphysaire en bande 2- pincement de linterligne ou gode sous-chondrale ou ulcration marginale ou sub-luxation

3- 2 signes du stade 2 4- ankylose Steinbrocker 1 Steinbrocker 2 Steinbrocker 3 et 4

2. Bilan biologique ( NFS plq, VS, CRP) lectrophorse des protines Bilan hpatique Ionogramme sanguin (Analyse liquide synovial: liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN, stt PNN) et strile) 3. Bilan immunologique

Facteurs rhumatodes IgM anti-IgG (Latex, Waaler rose, nphlmtrie, fluorimtrie en flux): Se=70%, Sp=65% + 80% des PR aprs 1 an Anti-corps anti-protines citrullines (anti-cyclic citrullinated peptid, anti-fillagrine, anti-kratine, antistratum cornum) Se=60, Sp=97 99%)

ACAN HLA classe II: DR1, DR4 1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez en justifiant ? 2. Quels sont les deux lments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des consquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi?

3. Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? 4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme? Facteurs de mauvais pronostic Dbut aigu polyarticulaire

Prsence de manifestations extraarticulaires Persistance dun syndrome inflammatoire FR prsents au dbut et de titre lev Anti-ccp prsents au dbut HLA DR1, DR4 rosions radio prcoces 1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez en justifiant ?

2. Quels sont les deux lments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des consquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? 3. Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? 4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre

diagnostic se confirme? 1. Traitement de la pousse 1. Traitement physique:

1. Repos articulaire Par arrt des activits voire arrt de travail Orthses de repos kin: physiothrapie Traitement mdicamenteux:

AINS +/- corticodes Infiltration de drivs cortisons Appareillage: orthses de repos, orthses plantaires, chaussures orthopdiques

2.Traitement au long cours Traitement physique Kinsithrapie: entretien articulaire et musculaire en dehors des pousses: active: rgles dhygine posturale exercices quotidiens de posture passive: exercices de mobilisation pour lutter contre lankylose Dangereuse si mal conduite ou intempestive

Ergothrapie: principe de lconomie articulaire, aides techniques, prescription personnalise, amnagement du domicile et du poste de travail Appareillage: orthses repos et activit, semelles, chaussures orthopdiques

2.Traitement au long cours: mdicamenteux Plusieurs choix thrapeutiques: Tenir compte: Contre-indications/ effets secondaires Facteurs de mauvais pronostic Balance bnfice/ risque Tenir compte des contreindications:

HTA (lflunomide Arava) Cytolyse hpatique (lflunomide, mthotrexate, salazopyrine) Syndrome ventilatoire restrictif (mthotrexate) Doute sur le diagnostic (lupus induits avec sels dor, trolovol, salazopyrine) Cataracte (plaqunil, pb dans surveillance)

Traitement de 1re ligne, PR bnigne, ou ci: Plaqunil Salazopyrine, trolovol, sels dor PR avec 1 ou plusieurs facteurs de gravit: Mthotrexate ou Arava

PR active et rsistante 1. Anti-TNF Rcepteur soluble du TNF : tanercept ENBREL AC monoclonal du TNF : infliximab

REMICADE, adalimumab HUMIRA 2. Puis anti-CD20 (rituximab:MABTHERA) Mesures socio-professionnelles: Amnagement du poste de travail ALD 100% Soutien psychologique (car maladie

chronique, potentiellement destructrice) Information du malade (maladie polyfactorielle, insister sur intrt ttt) Traitements chirurgicaux Synovectomie, tnosynovectomie Prothses (hanches, genoux, paules) Arthrodses (chevilles, poignet) Chirurgie rachis cervical

Mme F, 47 ans, vous est adress par son mdecin traitant devant un tableau de polyarthrite voluant depuis trois mois, rsistant au traitement par antalgique simple. Les douleurs ont dbut par les poignets et les mains puis se sont tendues aux chevilles et aux pieds et aux genoux. Elles se sont accompagnes de gonflement articulaire, entranant des rveils nocturnes en deuxime partie de nuit. Vous retrouvez galement un drouillage matinal touchant principalement les deux mains values deux heures. Actuellement la patiente souffre du poignet gauche et du genou droit.

Antcdents : appendicectomie dans lenfance. Pas de problmes cutans ou ophtalmologique. Aucun antcdent de rhumatisme inflammatoire en famille. Le mdecin a demand des radiographies des pieds des mains qui montrent une petite rosion de la tte du cinquime mtatarsien droit. Examen clinique : tension artrielle 12/8, frquence cardiaque 90 par minute. Synovite: 2 et 3 MCP des deux cts, IPP trois et quatrime doigts gauche et droite et des poignets. Chevilles chaudes, gonfles et douloureuses la mobilisation. panchement bilatral

des genoux prdominant droite. Examen du rachis et du bassin normal. Auscultation cardiaque et pulmonaire normal. 1)quel diagnostic vous parat le plus probable. Argumentez. 2)Quel prlvement faut-il faire immdiatement en urgence 3)quel est votre bilan biologique

4)le bilan immunologique ralis est ngatif. Faut-il liminer le premier diagnostic voqu? Pourquoi? 5)dans ce contexte vous dcidez de pratiquer une biopsie synoviale du genou. Quel rsultat en attendez-vous Mme P, 34 ans, institutrice est hospitalise en semi-urgence, pour des douleurs articulaires voluant depuis deux semaines. Linterrogatoire ne retrouve pas de facteur dclenchant. Les douleurs

touchent les 2me MCP droite et gauche, le poignet gauche ainsi que les 2 genoux. Depuis le dbut des symptmes, Mme P est fatigue. Elle a galement not plusieurs fois une fivre 38C. Il nexiste pas dantcdent particulier hormis une phlbite sous pltre il y a 3 ans (fracture de la cheville gauche). Lexamen clinique retrouve : -temprature : 38,3C. -douleurs la palpation des 2me MCP, du poignet gauche et des

deux genoux avec prsence dpanchement intra articulaire. - auscultation cardiaque et pulmonaire normale. Pas dadnopathies ni dhpato ou de splnomgalie. Le reste de lexamen gnral est normal par ailleurs. 1) Quels diagnostics devez vous voquer en premire intention devant ce tableau ? Il sagit dune polyarthrite nue, aigu, fbrile : Etiologie infectieuse (3) et post infectieuse :

Bactrienne : endocardite dOsler(1), polyarthrite germes banals, gonocoques(1),( syphilis), maladie de lyme(0,5) , brucellose(0,5). Virale : Parvovirus B19(1), HCV(1), HBV, HIV(1), CMV, rubole, oreillons (Parasitaire) Rhumatisme post infectieux : post streptococcique(1). Connectivite(2) : Polyarthrite rhumatode(1), lupus(1), sclrodermie Vascularite(2) (PAN, maladie de Wegener) Spondylarthropathie (2) (arthrite ractionnelle++)

Affection microcristalline(2) (goutte, CCA) 2) Votre bilan est normal hormis un liquide articulaire inflammatoire prdominance de polynuclaires neutrophiles avec un syndrome inflammatoire biologique. Ltat de la patiente va samliorer sous anti inflammatoire non strodien permettant rapidement le retour domicile. Elle revient vous consulter 3 mois plus tard. Les signes de polyarthrite sont toujours prsents avec des douleurs et des synovites des 2 poignets, des 2 et 3me MCP droites et gauches, ainsi que des MTP et

des 2 genoux. Elle vous montre une biologie de la semaine dernire qui retouve : Une VS 50 la premire heure et une CRP 40mg/l Facteurs rhumatodes positif : 150 UI/l (N : 20UI /l) Anti CCP positif (anti kratine) ACAN (anticorps anti nuclaire) positif au titre de 1 /160. Les radiographies rcentes des mains et des pieds mettent en vidence une rosion des 2me MCP droite et gauche et de la stylode cubitale gauche.

-Quel diagnostic retenez-vous (sans justifier) : -Le mode de dbut, chez cette patiente, est-il le plus classique, justifiez ? -Quel diagnostic retenez-vous (sans justifier) : Polyarthrite rhumatode de ladulte (5) . -Le mode de dbut, chez cette patiente, est-il le plus classique, justifiez ? Non(3) : Le plus souvent il sagit dune oligoarthrite ou dune polyarthrite distale symtrique progressive (70%)(2).

Le dbut dune PR peut tre une polyarthrite aigu fbrile dans 20% des cas. Plus rarement : dbut rhizomlique, mono arthrite aigu, arthralgie, rhumatisme palindromique. 4) Quels sont, dans cette observation, les facteurs pronostiques dune volution radiographique pjorative ? Dans cette optique, devez vous complter le bilan ?

4) Quels sont, dans cette observation, les facteurs pronostiques dune volution radiographique pjorative ? Dans cette optique, devez vous complter le bilan ? -Dbut aigu (2) , -forme poly articulaire(2), -nombre lev darticulations douloureuses et gonfles(2) -Prsence drosions radiographiques(3). -Syndrome inflammatoire biologique(2)

-Prsence danti CCP(3). -Prsence de FR (igM) un taux lev(2) . Il manque au bilan le groupe HLA de classe 2 (4) (intrt uniquement pronostic, recherche du groupe HLA DR4 ou DR1). (Autres : Manifestation extra articulaire) Les ACAN ne sont pas des marqueurs pronostic de latteinte articulaire. Ils sont ici un taux faible. Prsence dans 15 30% des PR des titres faibles. En cas de PR : Se FR : 7085%, Sp FR :6585%, Se AKA 3655%, SpAKA : 9099%.

Prvalence FR dans PR dbutante : 75% ; 85% la phase dtat FR dans SGS : 70% des cas 5) Vous dcidez de mettre en place un traitement de fond par methotrexate. Justifiez ce choix. 5) Vous dcidez de mettre en place un traitement de fond par methotrexate. Justifiez ce choix. diagnostic de PR certain(4),

(+volution depuis plus de trois mois) facteurs pronostics pjoratifs(4) Absence de contre indication(2). (Leflunomide galement possible) 6) quels sont les lments de surveillance para clinique du traitement ? 6) quels sont les lments de surveillance para clinique du traitement ?

Efficacit : -VS, CRP tous les mois(2). Pas dutilit des autos anti corps. -Radiographies des articulations douloureuses tous les 6 mois (avec au minimum mains, poignets et avants pieds de face(2). Tolrance : Tous les 15 jours pendant 3 mois puis tous les mois. -Hmogramme(2) : recherche dune toxicit hmatologique (cytopnie). (macrocytose frquente en raison de leffet anti folinique) -Transaminase(2) : recherche dune cytolyse hpatique.

-Creatininmie(2) : recherche dune augmentation de la cratininmie. Il ne sagit pas dun effet secondaire, par contre llimination du MTX tant essentiellement urinaire, il existe un risque de surdosage en cas dinsuffisance rnale. -Radiographie pulmonaire et exploration fonctionnelle respiratoire en fonction des signes dappels. 7) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard. Le rhumatisme est en rmission clinico-biologique et les radiographies sont stables. En raison

dune intolrance digestive type de diarrhe, la patiente souhaite interrompre le traitement par methotrexate. Que lui rpondez-vous, quelles est votre attitude ? 7) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard. Le rhumatisme est en rmission clinico-biologique et les radiographies sont stables. En raison dune intolrance digestive type de diarrhe, la patiente souhaite interrompre le traitement par methotrexate. Que lui rpondez-vous, quelles est votre attitude ?

-Il ne faut pas interrompre le traitement en raison du risque de rcidive des symptmes et/ou daggravation radiographique(2,5) . -On peut par contre diminuer la posologie du MTX ou associer de lacide folique afin damliorer la tolrance(2,5). (Possibilit galement de passer un traitement parentral mais pas dAMM). 8) Un an plus tard alors que la patiente va beaucoup mieux elle vous informe de son dsir de grossesse. Quelle est votre attitude ?

8) Un an plus tard alors que la patiente va beaucoup mieux elle vous informe de son dsir de grossesse. Quelle est votre attitude ? Arrt du traitement de fond (MTX) au moins 3 mois avant le dbut de la grossesse(2,5). Les traitements autoriss pendant la grossesse sont le paracetamol et la corticothrapie locale ou gnrale en limitant au maximum toutes mdications. Information de la patiente(2,5) : PR peu active pendant la grossesse risque de rebond en post partum.

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