Evidence Based Nursing

EVIDENCE BASED NURSING Donatella DAccolti EVIDENZA In Italiano qualsiasi cosa che sia palese e chiara, per la

quale non necessaria qualsiasi ulteriore dimostrazione. In Inglese evidenza qualsiasi cosa che ha provato la propria validit mediante il metodo scientifico. evidenza ci che stato dimostrato; Prova, Dimostrazione.

TRADUZIONE PI COMPLETA nellambito EBM: Evidence-based Medicine la storia: 1830 Pierre Charles

Alexandre Louis nella Parigi del 1830 era il promotore della Mdecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, avrebbero dovuto operare in relazione

ad ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici. Evidence-based Medicine: la storia 1972 Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, sosteneva che i risultati della ricerca avevano un impatto molto limitato sulla pratica clinica.

E causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". In altre parole Cochrane, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia.

Evidence-based Medicine: la storia 1986 L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da come leggere la letteratura biomedica a come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici.

Evidence-based Medicine la storia: gli anni 90 Nel Novembre 1992, sul JAMA (Journal of American Medical Association), viene presentato ufficialmente il movimento della

evidence based medicine Nel 1993 viene fondata la Cochrane Collaboration, un network internazionale nato per preparare, aggiornare e disseminare

revisioni sistematiche degli studi controllati sugli effetti dellassistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili questi studi controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti

MEDICINA BASATA SULL EVIDENZA Definizione: La Medicina Basata sullEvidenza limpiego attento, esplicito e ragionevole della migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni sullassistenza per ogni singolo paziente. LEBM lintegrazione delle migliori prove di efficacia fondate sulla ricerca con le

abilit cliniche e i valori dei pazienti Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ 1996;312:71-2. Evidence-Based Nursing (EBN) 1998 - Il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri

assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili (DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

Evidence Based Nursing La EBN un processo di autoapprendimento in cui l'assistenza al paziente individuale stimola la ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni clinicamente rilevanti, diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o relative ad altri aspetti

della pratica clinica Evidence based nursing Conoscenze, esperienze e abilit Evidenza migliore

Decisioni Preferenze del paziente Esperienza clinica personale Abilit e capacit di individuare

rapidamente le caratteristiche peculiari di ogni singolo paziente, di entrare in empatia con lui, di aver cura di lui. Desideri del paziente Preferenze, preoccupazioni, aspettative, valori etici

di ogni singolo paziente Migliori evidenze prodotte dalla ricerca biomedica Risultati validi, generalizzabili, clinicamente rilevanti che emergono da studi clinici condotti da colleghi degnamente appartenenti alla comunit scientifica mondiale

Come prendiamo tradizionalmente le decisioni nella pratica professionale? Insegnamento scolastico Tradizioni/abitudini di reparto Esperienza

Autoreferenzialit Prescrizioni di Libri, riviste Linfermieristica si basa sulle evidenze? Quanta informazione per quale assistenza?! 3.000.000 articoli/anno Testate scientifiche:

100 nel 1800 100.000 nel 1950 1.000.000 (?) nel 2000 dal 70 all80 % informazione inutile Lassistenza infermieristica si basa sulle evidenze? Meno del 20 % di ci che i medici fanno ogni giorno possiede almeno

uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilit. Cochrane A.L.: Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health Service Nuffield Provincial Hospital Trust , London , 1972 LEBN offre una strategia Livello 1 - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di incertezza.

Livello 2 - Tradurre queste aree di incertezza in quesiti focalizzati e ricercabili. Livello 3 - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a rispondere al quesito. Livello 4 - Valutare in modo critico la ricerca. Livello 5 - Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce che sia necessario. Livello 6 - Rivalutazione continua della propria

performance professionale Valutazione della loro validit ed applicabilit clinica Gerarchia delle prove di efficacia (Greenhalgh,2001) Revisioni sistematiche e meta-analisi Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi RCT con risultati non definitivi

Studi di coorti Studi caso-controllo Studi descrittivi Studi di casi Revisioni sistematiche E una ricerca scientifica vera e propria. Sintesi dei risultati validi della

letteratura su un determinato argomento. Esplicitato il protocollo metodologico Meta-analisi la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di pi studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la

compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica. La combinazione dei dati diminuisce limprecisione dei risultati dei singoli studi E utilizzata nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento quando i risultati dei singoli non sono univoci

quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili). Studio Randomizzato Controllato (RCT) lo studio sistematico e prospettico delleffetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sulluomo. studi sperimentale che hanno lo scopo di

testare lefficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.

Studi di coorti studio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare lassociazione tra

la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare. Studi caso-controllo

studio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui lassociazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si

presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non lhanno (controlli). Studi descrittivi lindagine con cui i ricercatori osservano un fenomeno senza modificarlo.

Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente. Case report Comunicazione scritta che si occupa dellevento singolo e raro.

Per ogni domanda un disegno Assegnazione grading Il livello di prova Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilit che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben

disegnati. Assegnazione grading Forza delle raccomandazioni Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilit che lapplicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target.

US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, gi AHCPR) Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi. Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi

pi che sulla loro qualit metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi. Livelli di efficacia Fonte informativa

Grado di raccoma ndazione Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati

A Ib Almeno un trial clinico randomizzato B

IIa Almeno uno studio controllato , anche non randomizzato B IIb

Almeno uno studio quasi sperimentale B III Almeno uno studio ben

disegnato, osservazionale B IV Opinione di esperti, consenso C

La forza delle raccomandazioni A Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono raccomandazione ad utilizzare lintervento nella pratica clinica la

B Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono raccomandazione ad utilizzare lintervento nella pratica clinica la C

Esistono scarse evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare lintervento nella pratica clinica, ma si possono fare ugualmente raccomandazione sulla base di altre considerazioni D Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare lintervento nella pratica

clinica E Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare lintervento nella pratica clinica Woolf SH 1991, modificata

Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Institute CDC (Center of Disease Control) Categorie di Raccomandazioni American Heart Association

(AHA): E il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA American Society of Clinical Oncology (ASCO): -Conversione del bisogno di informazione in

quesiti clinici ben definiti - Ricerca con la massima efficienza delle migliori evidenze disponibili Formulare il\i quesito\i Ricercare la letteratura Valutare criticamente i risultati della ricerca

Metodologia in pratica Imparare a porsi domande formulare il quesito in modo preciso ed articolato Un esempio PICO P I

C O patient intervention comparison outcome Centro studi EBN - Bologna

Metodologia in pratica Paziente o problema Chiedersi: come descriverei un gruppo di pazienti simili al

mio? Bilanciare la precisione con la brevit Centro studi EBN - Bologna Metodologia in pratica Intervento

o esposizione (una causa, un fattore prognostico, un trattamento) Chiedersi Quale intervento principale sto prendendo in considerazione?

Essere specifici Centro studi EBN - Bologna Metodologia in pratica Chiedersi Intervento di Qual la principale alternativa controllo

da comparare allintervento (se prescelto? necessario) Di nuovo, essere specifici. comparison Centro studi EBN - Bologna

Metodologia in pratica Outcome Chiedersi che cosa spero di ottenere? o Che cosa questo intervento pu realmente produrre?

Di nuovo, essere specifici. Centro studi EBN - Bologna Metodologia in pratica Domanda di terapia Esposizione

Outcome Pu il farmaco x ridurre lintensit del dolore Paziente in questa donna con frequenti attacchi di emicrania?

Centro studi EBN - Bologna Metodologia in pratica Domanda di prevenzione secondaria attraverso una diagnosi precoce Esposizione

Pu un antigene specifico per la prostata Outcome diminuire il rischio di morte per cancro della prostata

Paziente se eseguito in questuomo anziano? Centro studi EBN - Bologna Metodologia in pratica

Domanda di prognosi Esposizione La convulsione febbrile appena conclusa Outcome aumenta la probabilit

di sviluppare una forma di epilessia Paziente in questo bambino di 6 anni? Centro studi EBN - Bologna

Tabella per la formulazione del quesito Situazione I ntervento I ntervento Risultato alternativo Persone di Vaccinazione Nessuna Riduzione

et >75 antinfluenzale vaccinazione morbilit anni Centro studi EBN - Bologna Formulare il quesito di ricerca in banche dati computerizzate Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ oppure www.pubmed.gov

Prodotto dalla National Library of Medicine, contiene pi di 12 milioni di record, provenienti da 3.600 pubblicazioni (70 paesi). gratuita. Cinhal Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Indice cumulativo di assistenza infermieristica

e letteratura sanitaria affine) http://cinhal.com/ (a pagamento) Fonti bibliografiche alternative Principali database bibliografici Centro internazionale COCHRANE www.cochrane.orgw

ww.cochrane.it Gruppo Italiano Medicina Basata sulle Evidenze www.gimbe.org INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE Sito dellospedale

S.Orsola di Bologna www.evidencebasednursing.it Rivista LINFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE Prodotta dal Centro Scientifico Editore di Torino www.performed.it/infermieristica

Formulare il quesito in campi di ricerca La ricerca delle parole chiave (keywords) Gli operatori booleani, rientrano tra gli strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.

Gli operatori Booleani Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i Che cosa sono?? principali motori. Devono il loro nome ad un matematico

inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di termini inglesi, ed i pi usati sono: AND, OR, NOT. Gli operatori Booleani AND Questo operatore indica al motore di cercare i documenti che contengono tutti i termini inseriti.

I nserendo ad esempio la stringa emicrania AND cef alea il motore mostrer una lista di pagine che contengono entrambe le parole. Emicrania Cefalea

Emicrania AND Cefalea Centro studi EBN - Bologna Gli operatori Booleani OR OR utilizzato per ricerche che contengono solo alcuni dei termini inseriti. Ad esempio se scriviamo la stringa

emicrania OR cef alea il motore mostrer una lista di pagina che contengono la parola emicrania o la parola cef alea o entrambe. Emicrania Cefalea

Emicrania OR cefalea Centro studi EBN - Bologna Gli operatori Booleani NOT Questo operatore ha la finalit opposta ad AND e tende ad escludere dalla ricerca i documenti che hanno una certa parola chiave. Ad esempio se inseriamo la stringa emicrania NOT cef alea

il motore mostrer una lista di pagine che contengono la parola emicrania e non la parola cef alea. Emicrania Cefalea Emicrania NOT cefalea

Centro studi EBN - Bologna Valutare criticamente i risultati della ricerca Quali sono i motivi che hanno spinto lautore ad intraprendere lo studio? Dove ha pubblicato? Quali le ipotesi che si vogliono provare? La metodologia utilizzata appropriata

al campo di ricerca? La pubblicazione di tipo primaria o secondaria? Struttura di un articolo Titolo Riassunto o Abstract Parole chiave Introduzione

Materiali e metodi Risultati Discussione e conclusione Bibliografia Ringraziamenti Produrre una sintesi delle conoscenze acquisite rapporto di ricerca bibliografica

Titolo del Coincider con largomento trattato rapporto Dividere in paragrafi Organizzare dando titoli specifici per evitare ripetizioni

Strutturare tre sezioni: introduzione, corpo e conclusione Intr: servir ad introdurre il lavoro Corpo: parte centrale che ha valenza

descrittiva dellargomento trattato. Concl: sintetizza quanto trovato, evidenzia lacune Bibliografia Permette di avere riferimenti per approfondimenti, difende la veridicit dellautore, garantisce lonest

scientifica non appropriandosi di concetti e studi degli altri La ricerca ha legittimato linfermieristica come professione, ma solo una piccola percentuale di infermieri utilizza i risultati della ricerca come base per la pratica

I limiti della EBN I limiti della realt italiana: scarso riconoscimento e interesse mancanza di competenza e guida scarsa disponibilit di biblioteche poca familiarit degli operatori sanitari con linformatica e linglese accesso ad alto costo mancanza di tempo

Utilizzo dellEBN nella pratica: SCOPI: Fare le cose giuste (EFFICACIA) alle persone giuste (APPROPRIATEZZA) al momento giusto (EFFICIENZA) evitando gli sprechi

Trasferire le nostre conoscenze negli strumenti applicativi Linee guida procedure protocolli Che cosa sono?

Linee guida Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti a decidere LE MODALIT DI ASSISTENZA PI OPPORTUNE in specifiche circostanze cliniche.

Metodologia di elaborazione di linee-guida Multidisciplinariet Ricerca sistematica delle prove di efficacia Graduazione delle raccomandazioni

Protocolli Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale come dato di partenza per attivit cliniche o operative Pu essere costituito da pi PROCEDURE Il Protocollo deve contenere

(1) Titolo Obiettivi (generale specifici) Persone autorizzate Standard di risultato Risorse (materiali, umane, strumentali) Tempo di esecuzione

Il Protocollo deve contenere (2) Procedure Eccezioni Le persone responsabili a vari livelli di percorso Data di stesura Data di revisione Autori

Bibliografia Procedure Che cosa sono? Insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. In generale:

maniera specifica di compiere unattivit Glossario ASR Emilia Romagna Modalit definite per eseguire unattivit Uni en iso 8402

Procedure A cosa servono In genere a standardizzare (limita la variabilit) un preciso processo; a pianificare le attivit: come vogliamo fare le cose? ad avere il controllo dei processi a facilitare linserimento di nuovo personale a valutare le pratiche assistenziali

Come si producono gli strumenti operativi dellEBN? Scelta dellargomento Formazione di un Gruppo multidisciplinare Ricerca bibliografica Stesura del documento seguendo lo schem

Scelta delle strategie di implementazione Verifica dellapplicazione Revisione periodica del documento http://www.cinahl.com

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