EXPLORATION DU GRELE ET COLON PR. FZ.LECHEHEB COURS AU 3me ANNEE ETUDIANTS EN MEDECINE
PLAN I / INTRODUCTION II / RAPPEL ANATOMIQUE 1/ GRELE 2/ COLON III / MOYENS TECHNIQUES
1/ INTESTIN GRELE 1- 1/ TRANSIT DU GRELE 1-2/ IMAGERIE TDM/IRM 1-2-1/ TDM DU GRELE 1-2-2/ ENTEROSCANNER 1-2-3 / ENTERO-IRM 2/ COLON
2-1/ ASP ET OPACIFICATION BASSE 2-2/ IMAGERIE EN COUPE 2- 2-1/ COLOSCANNER A LEAU 2- 2-2/ COLOSCANNER AU CO2 OU AIR
IV / SEMEILOGIE ELEMENTAIRE NORMALE ET ANORMALES DE CHAQUE TECHNIQUE GRELE ET COLON 1/ SIGNES SEMIOLOGIQUES NORMAUX ET ANORMAUX DU GRELE
2/ SIGNES SEMIOLOGIQUES COLIQUE ANORMAUX V / PRINCIPALES PATHOLOGIES 1 / PATHOLOGIES DE LINTESTIN GRELE 1-1 / ANOMALIES CONGENITALES
1-2 /TUMEURS 1-3/PATHOLOGIEINFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE 2 / PATHOLOGIE COLIQUE 2-1/ ANOMALIES CONGENITALES( situation, longueur et
calibre) 2-2/ COLITES 2-3/ DIVERTICULOSE ET SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE 2-5/ TUMEURS VII / CONCLUSION VIII/ REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
OBJECTIFS 1 / Prescrire la technique la plus adapte pour lexploration du grle et du colon 2 / Faire un bref rappel anatomique: grle et colon 3 / Connatre la smiologie lmentaire normale et anormale de chacune des techniques dimagerie grle et
colon 4 / Connatre les principales indications (pathologies du grle et du colon) INTRODUCTION Techniques dexplorations du grle et du colon subdivises en
deux groupes : 1/ GROUPE DES TECHNIQUES CLASSIQUES : -Transit du grle : technique de rfrence - Lavement en double contraste 2/ GROUPE DE LIMAGERIE EN COUPE PAR TDM/IRM Entroscanner / Coloscanner : -Deux techniques particulires du scanner destines
lexploration du tube digestif (intestin grle et clon). -Prparation avant lexamen et utilisation de produits de contraste (air, eau) pour distendre les organes et des produits de contraste par voie veineuse. -Entro- IRM Permet lexploration de lintestin grle qui aujourdhui peut
prendre la place du transit du grle qui est longtemps considr comme lexamen de rfrence. Description indispensable de ces techniques et de leurs indications respectives. Le choix dune de ces techniques se fait en fonction de la symptomatologie clinique et la disponibilit du matriel et de lappareillage
RAPPEL ANATOMIQUE GRELE Commence la sortie du sphincter pylorique et se termine au niveau de la valvule caecale du clon.
Comprend trois segments: Duodnum, Jjunum, Ilon DUODENUM Long d'environ 25 cm, il dbute la sortie du pylore. Sa forme de C semble moule sur la tte du pancras et dtermine quatre portions. Bulbe Duodnal
-Courte portion horizontale, va de droite gauche, juste devant la premire vertbre lombaire. -Sige des ulcres du duodnum. - Portion descendante courte le long du bord. Au milieu de celle-ci, se trouve un renflement : l'ampoule de Vater ou papille duodnale majeure, dans laquelle s'ouvrent : -Choldoque (amne la bile du foie)
-Wirsung (libre le suc pancratique) -Le dbit de ces scrtions est rgl par un muscle, le sphincter d'Oddi. JEJUNO-ILEON Portion mobile de lintestin grle stendant de langle duodno-jjunal, sur le bord gauche de L2, jusqu' la
jonction ilo-colique, dans la fosse iliaque droite. Il est situ entirement dans ltage sous-msocolique JEJUNUM -Situation: Dans la partie gauche de ltage sous- msocolique de
labdomen entre la ligne mdiane et le relief du muscle psoas gauche -Anses jjunales horizontales les unes sous les autres -Paroi jjunale comprend quatre couches de dedans en
dehors : muqueuse , sous-muqueuse, musculeuse et sreuse. ILEON -Long d'environ 3,6 m, occupe la partie basse de la cavit abdominale, entre les parties ascendante et descendante du clon.
-Il est dispos sous forme d'anses. -Il se termine au niveau du caecum, dans la fosse iliaque droite, o il dbouche par la valvule de Bauhin, un systme anti-retour qui interdit toute remonte de dchets du clon vers l'intestin grle. .
COLON Tube cylindrique de 1,5 m comprenant : ampoule rectale, colon gauche descendant, transverse et colon ascendant RECTUM Etendu de lanus jusqu S3 avec sillons latraux peu profonds : valvules de HOUSTON RECTOSIGMODE/ SIGMODE ET ANGLE COLIQUE GAUCHE
TRANSVERSE Portion colique longue de 50cm, oblique en bas et droite, haustrations ++++ COECUM / VALVULE DE BAUHIN/ APPENDICE -Coecum situe dans la fosse iliaque droite. -de Bauhin : Visualise par reflux se situe la jonction DAI/COECUM
MOYENS DEXPLORATION INTESTIN GRELE Pourquoi choisir le transit du grle ?
C'est l'examen de rfrence pour explorer l'intestin grle, car l'endoscopie digestive (fibroscopie gastrique ou coloscopie) ne permet pas d'explorer ce segment digestif. Le transit du grle, reste un examen
difficile en raison de sa: -Longueur de cet organe -Morphologie variable -Mobilit dans la cavit abdominale TECHNIQUE CLASSIQUE :TRANSIT DU GRELE 1er TEMPS
ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP) : -Il se pratique en position debout afin dliminer un pneumopritoine. -Il permet de rechercher des images anormales : Niveaux hydro-ariques Clarts ariques digestives distendues Opacits et calcifications pathologiques.
-Ralisation en urgence en position debout -Clich positionnel en dcubitus latral( occlusion, perforation digestive) 2me TEMPS :
OPACIFICATION PAR SULFATE DE BARYUM MODE DOPACIFICATION Peut se faire selon deux manires en fonction de ltat du patient :
1) Par voie orale le plus souvent prise du PC : sulfate de baryum. Absorption dune paisse petite quantit avec un contrle scopique tlvis. 2) 2me mthode , lopacification se fait travers une sonde NJ (voie nasale jusqu langle de TREITZ) Entro-transit
OPACIFICATION ORALE AVEC SOLUTION DE SULFATE DE BARYUM 2me METHODE SONDE NASO-JEJUNALE
TRANSIT DU GRELE PAR ENTEROCLYSE DEROULEMENT DE LEXAMEN -Ecarter toute contre indication type : Perforation digestive, Occlusion (OIA) - Technique utilise dpend de ltat du patient
-Dure du transit en moyenne est de 4H et propre chaque malade. -Clichs seront pris toutes les 15 30mn selon le type de transit (long ou acclr) - Prparation du patient simpose - Jeun depuis la veille, est de rgle.
ANSES JEJUNALES NORMALES POUR LES DEUX MTHODES SUIVI SCOPIQUE OBLIGATOIRE : -Progression du PC de lopacification du grle jusqu la dernire anse ilale (DAI)
-Passage du PC travers la: Valvule de BAUHIN. FOSSE ILIAQUE DROITE . PROJECTION DANSES ILEALES ANSES ILEALES
LISSES SANS VALVULES DAI DERNIERE ANSE ILEALE (DAI)
EXPLORATION PAR IMAGERIE EN COUPE : TDM/IRM TECHNIQUE TDM GRELE (Remplissage + Injection IV du PC)
-Remplissage e 1 1,5 l deau tide -Acquisition volumique sans IV centre sur le pelvis -Evaluation du degr de remplissage intestinal. - Injection IV de Viscralgine : 2 3 AMPOULES -Remplissage supplmentaire deau < 2l au total -Acquisition volumique avec injection en IV du PC
iod :120ml, dlai 70s -Dbit 3ml, Epaisseur de REC 3mm -Post traitement en Cin-loop , multi-planaire MPR ASPECT DU JEJUNUM AU SCANNER ILEON AU SCANNER
ENTEROSCANNER OU ENTEROIRM POUR QUI ? POURQUOI COMMENT ? Les nouvelles techniques d exploration de
lintestin grle (Entro-IRM et Entroscanner) ont aujourd'hui pris la place du Transit du grle, longtemps considr comme lexamen radiologique de rfrence. ENTERO-SCANNER DU GRELE
- Technique dimagerie mdicale destine tudier la pathologie lintestin grle - GRELE: trs long et trs contractile. - ENTRO-SCANNER: actuellement est lun des examens les plus performants pour ltude des diffrentes anomalies de sa paroi.
DEROULEMENT DE LEXAMEN Combinaison de deux techniques : Entroclyse et Scanner. Jeun strict avant la ralisation de lexamen (depuis 12 H) Aucune prparation digestive. Mise en place de sonde NJ : pas de difficult, seules de petites irritations nasales locales peuvent se produire
Sonde NJ, de calibre 8 Fr , souple, sous contrle fluoroscopique introduite par une narine aprs anesthsie locale puis mise en place sous guidage radioscopique jusqu l'origine des premires anses de lintestin grle SONDE NJ AU CHOIX
Lecture des images : Mode Cin-loop Administration la pompe de 1,5-2 L deau -(dbit 100/ 150 ml/mn) -Cest lentroclyseur
Combinaison : Entroclyse + Scanner spiral ENTEROCLYSEUR : Pompe munie dun capteur pression: Dbit 100 150ml/mn Pression < 16000mm/Hg
Remplissage / 1 L eau tide temprature ambiante Injection de 1mg de GLUCAGON Remplissage supplmentaire deau < 2 L deau Acquisition volumique abdominopelvienne Temps veineux porto sus hpatique (60 -70s) Dbit 3ml/s, 90 ml de PC
2 litres deau sont injects par la sonde, afin de remplir lensemble de lintestin grle -Acquisition des images : Abdomen et Pelvis aprs injection de produit de contraste IV -En fin dexamen, la sonde naso-jjunale est retire.
-Une diarrhe de courte dure peut ventuellement se produire dans les suites de l'exploration. Lentroscanner est une mthode bien tolre et performante pour lexploration de lintestin grle qui peut tre effectue en routine. ANSES JEJUNALES NORMALES
TUMEUR CARCINODE DU GRELE TAILLE = 6 mm TUMEUR CARCINODE
LILEON POLYPES HAMARTOMATEUX MULTIPLES STENOSE
ILEALE ABCES OCCLUSION DE BAS GRADE SUR CANCINOSE
SONDE NJ ENTEROCLYSE IMAGE EN COUPE RECONSTRUITE FRONTALE
ENTERO-IRM -Ingestion per os Mannitol 5% (1 -1,3L) -Primpran sirop (vidange gastrique) ou rythromycine -Glucagon : 1mg IV -Squences adaptes AGENT DE CONTRASTE ORAL EAU : limite absorption intestinale
MANNITOL : limite : Gaz METYLCELLULOSE (PEG) : limite : Diarrhe NON IRRADIANT PAS DE TOXICITE A LIODE POSSIBLE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
ENTERO-IRM TUMEUR STROMALE DU JEJUNUM LAVEMENT OPAQUE
EN DOUBLE CONTRASTE Lavement au -Sulfate de bayrum + AIR ( contraste aro-baryt) Ou
- Produit hydrosoluble dilu. Technique courante : opacification arobaryte dite en double contraste++++ OPACIFICATION BASSE PAR REMPLISSAGE EN MONOCONTRASTE
CONTRASTE AERO -BARYTE EN DOUBLE CONTRASTE DEROULEMENT DE LEXAMEN -Rgime sans rsidus, laxatifs et lavement vacuateur:
1 2H avant lexamen -Baryte paisse -Antispasmodique 1/4h avant le dbut de lexamen -Mise en place de la sonde rectale et injection dune petite quantit de baryte paisse suivie dune insufflation dair ensuite. -Faire tourner le patient sur lui mme de 360
-Sous contrle scopique prendre les clichs des diffrents segments coliques. COLON ATTENTION Si suspicion de Perforation :
lavement opaque aux hydrosolubles AU SCANNER Lexploration radiologique du colon est actuellement ralise en TDM. Lanalyse du colon est optimise par sa distension qui permet de dplisser la paroi intestinale afin de rechercher :
Anomalie de la muqueuse Ensemble de la paroi et du calibre de la lumire digestive COLOSCANNER A LEAU -Rpltion hydrique de la lumire colique et injection
IV de PC -Technique : pas de prparation particulire (propret colique) - Se fait sans matriel particulier et de ralisation simple et facile. -Lavement vacuateur distal (type microlax) une heure avant lexamen pour un meilleur confort du patient.
-Prsence de rsidus stercoraux ne gnent pas linterprtation de lexamen, celui-ci peut parfaitement tre ralis chez un patient non prpar. DEROULEMENT DE LEXAMEN 1er ETAPE - Mise en place dune canule rectale avec ballonnet,
gonfl en fonction de la continence anale du patient (20 50ml deau). -Si le patient est incontinent et g, il ncessite une utilisation une bassine en plastique pour viter les fuites deau sur la table 2me ETAPE
- Une acquisition de contraste ralise aprs injection de produit de contraste - La rpltion hydrique colique avec acquisition de contraste par injection de PC en IV est ainsi ralise puis lvacuation du lavement est immdiate, effectue par la mise en dclivit de la poche lavement. - Dure totale de lexamen =10mn
- Si lsion tumorale est dtecte faire en mme temps une exploration thoracique CONTRE INDICATIONS MAJEURES DU COLOSCANNER A LEAU Syndrome occlusif Antcdents dallergie grave aux produits de
contraste Insuffisance rnale Grossesse COLOSCANNER AU GAZ CO2 OU A LAIR
(COLOSCOPIE VIRTUELLE) BUT DE CETTE TECHNIQUE Dtection des polypes dans le cadre de dpistage de lsion prcancreuse qui ncessite une prparation de propret colique, un travail de lecture sur une console ddie et une formation spcifique.
CONTRE -INDICATIONS Syndrome occlusif colique Syndrome abdominal aigu Symptomatologie abdominale rcente Grossesse
COLOSCOPIE VIRTUELLE INDICATIONS SELON LA TECHNIQUE DEXAMEN ET LA STRUCTURE ANATOMIQUE DIGESTIVE : GRELE OU COLON
GRELE TRANSIT DU GRELE &) Syndrome de malabsorption &) Chron , tuberculose intestinale ( diarrhes chroniques) &) Syndrome obstructif
TDM ( remplissage + injection de PC en IV) &)Suspicion clinique de tumeur du grle Hmorragie digestive/Anmie chronique inexplique/ Maladie coeliaque rfractaire/ Syndrome carcinode &)Occlusion du grle incomplte ou de bas grade Bride/ Entrite radique/ maladies inflammatoires de
lintestion (Chron +++) Autres( tumeur,ischmie,causes infectieuses) &) Maladie de Chron : Fistules entrales, Occlusion incomplte ENTEROSCANNER : &) Hmorragie digestive sans cause vidente
retrouve &) Recherche de lsions de la paroi de lintestin grle &) Bilan topographique de maladie inflammatoire chronique de lintestin malabsorption du grle &) Recherche dune tumeur endocrine du grle &) Mtastases hpatiques sans primitif , pancras
normal &)Syndrome clinique carcinode &)Grle radique &)Evaluation de la longueur du grle restant aprs rsection multiples COLON LB EN DOUBLE CONTRASTE
&) Polype colique dcouverte fortuite ou suite une rectorragie de faible abondance &) Cancer colique volutif &) Colites COLOSCANNER A LEAU &) Cancer colique suspect cliniquement &) Dcouverte initiale de mtastase hpatique
&) Bilan dextension hpatique SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE NORMALE ET ANORMALE indispensable pour une interprtation pertinente et prcise.
Smiologie normale et pathologique du grle -Radio-anatomie normale -Topographie des anses grles -Donnes fonctionnelles -Donnes morphologiques
INTESTIN GRELE AU TRANSIT DU GRELE (TG) SIGNES SEMIOLOGIQUES NORMAUX TOPOGRAHIE : Globale : -Anses jjunales : partie supro-gauche du cadre abdominal
- Anses ilales : partie mdiane puis droite du cadre abdominal Segmentaire : Anse forme en U courbure harmonieuse et rgulire. ESPACE INTER ANSE : < 3mm mesure sur deux anses en rpltion CALIBRE DE LANSE : Mesur en rpltion JEJUNUM : 30 35
ILEON : 25 30mm RELIEF MUQUEUX : - Plis (VALVULES CONNIVANTES DE KERCKRING) - Espace radio-transparent saillant dans la lumire opacifie - Au niveau jjunal : mesure 1 2 mm dpaisseur
2 5mm de hauteur, fin bords parallle -Au niveau ilale : paisseur 1 3 mm - Espace inter plis : Espace rempli de sulfate de baryum sparant deux plis successifs 2 -8 mm INTESTIN GRELE
SIGNES SEMIOLOGIQUES ANORMAUX &)Anomalies fonctionnelles : Hyperpristaltisme Hypotonie &)Anomalies topographiques : Globales : -Anomalie de position (msentre commun) et tumeurs
-Anomalie de longueur Segmentaires : Hernies externes et internes &)Anomalie de lespace inter-anse > 3 mm Paritale : Lymphome Extra-paritale :
-Pritonale : ascite -Msentrique : ADP -Extrinsque : tumeur &) Anomalies de plissement : -Plis hypertrophis : Rguliers (dme), irrguliers : cellules pathologiques
- Plis effacs ou rarfis : -Maladie cliaque -Tumeur -Inflammation &) Anomalies de lexpansion paritale et du calibre -Augmentation du calibre :
Diffuse traduit une hypotonie des anses Segmentaire : en amont dune stnose ou dun obstacle. -Diminution du calibre : Stnose / Rtrcissement Unique/ Multiple, Rgulier, Angle de raccordement, Longueur -Rectitude segmentaire : Dfaut dexpansion paritale
&) Images daddition : Cest une image qui sajoute (en plus) et se remplit de produit de contraste Peut tre sous diffrentes formes Image daddition ronde ou ovalaire ou en doigt de gant contours nets et rguliers se raccordant la lumire par un
collet : DIVERTICULE Image daddition sans collet : Saccule Image daddition sous forme de spicules, raghades Autres formes dmage dadditon Ulcrations et trajet fistuleux communicants ou borgnes &) Images de soustraction
Images lacunaires entoures de PC sous de nodule unique ou nodulation multiple AU SCANNER OU ENTEROSCANNER
TDM SPC/ APC ANALYSE -De la paroi intestinale -Tout lenvironnement intestinal : -Msentre , Pritoine, -Axes vasculaires -Organes abdomino-pelviens.
ENTRO-SCANNER Indiqu devant la forte probabilit clinique de prsenter une tumeur de lintestin grle. Il constitue la mthode de rfrence pour lidentification des petites lsions, le diagnostic et surveillance des complications (fistules, stnoses et abcs ) et les urgences abdominales (abdomens aigus,
occlusions) COLON LAVEMENT OPAQUE (OPACIFICATION BASSE) EN DOUBLE CONTRASTE
Anomalies - Fonctionnelles -Position -Longueur Dolichocolon, Mgacolon Anomalies
de Calibre et dexpansion paritale &)Rectitude segmentaire : Dfaut dexpansion localise effaant les
bosselures et les Haustrations &)Encoches marginales : Dpression grand rayon de courbure (compression extrinsque par une masse de voisinage) &) Stnoses/ Rtrcissements :
- Diminution permanente du calibre due une cause organique - < 3 cm signifie stnose > 3 cm signifie rtrcissement -Caractres de la stnose Nombre, Sige, Longueur, Contour rgulier ou non
Bnin (inflammation), ou Malin (cancer) Images daddition - DIVERTICULES : Tches opaques la priphrie externe de la paroi, sige sigmode (frquents)
-SACCULES -SPICULES -ULCERATIONS -FISTULES (extravasation du PC hors de la lumire colique (pritoine, organe creux, vessie)
Images de soustraction - NODULE : Lacune : clart cerne par le PC Bnin : Polype : lacune arrondie, rgulire, pdicule (multiple : polypose) Malin : cancer : lacune inhomogne, irrgulire, se raccordant de faon abrupte la paroi
- NODULATION : plusieurs nodules AU COLO -SCANNER A LEAU &) Epaississement parital local :
se rehaussant de faon htrogne aprs injection de PC en IV &) Lsion bourgeonnante : faisant saillie dans la lumire colique &) Lsion infiltrative : plus ou moins circonfrentielle &) Association ou non : stnose digestive et infiltration de la graisse adjacente &) Dimensions/ Sige sur le cadre colique : dfinis
&) Atteinte dun organe de la cavit abdominale Image reconstruite frontale Lsion bourgeonnante du colon droit
Image reconstruite sagittale Lsion daspect stnosant CONCLUSION La possibilit de faire le diagnostic des maladies intestinales et coliques par imagerie en coupe
scanner / IRM est une donne nouvelle. -Ces examens ont fait leurs preuves dans deux nombreuses indications cliniques. -Entro-scanner : examen de rfrence pour la recherche des tumeurs de lintestin grle : intrt diagnostic et surveillance.
Colo-scanner : exploration spcifique du clon en tomodensitomtrie, il est propos sous deux modes diffrents en fonction du contexte clinique leau dans un contexte carcinologique, au gaz dans un contexte de dpistage. -Le choix de lune ou lautre des techniques dpend de lindication de lexamen.
-Les deux techniques permettent par contre de remplacer le lavement baryt dans la pathologie tumorale colique. Entro-scanner Il sera privilgi pour la dtection tumorale. Entro-IRM: Il sera indique pour le bilan initial et le suivi de la
maladie de Crohn intestinale. BIBLIOGRAPHIE 1/ ENTERO SCANNER : (OCCLUSION DU GRELE++++) Lienemann .Radiology 2000 Walsh DW. Emerg Radiol 1998
