Les programmes dans le domaine de l'épidémioogie

Les programmes dans le domaine de l'épidémioogie

Risque sanitaire associ au radon Dominique Laurier AMTSN Paris, 27 Mai 2016 Existe til une association entre linhalation du radon et le risque de cancer du poumon ? Radon et cancer du poumon Atmosphre Gaz radioactif d'origine naturelle : provient de la dsintgration de luranium prsent dans les sols Inhalation : descendants peuvent entraner des irradiations au niveau de l'pithlium bronchique Plomb 206 (stable) Polonium 214 Bismuth 214 Plomb 214

Polonium 218 Radon 222 Cancrogne pulmonaire certain pour lhomme (1988) : rsultats pidmiologiques (mineurs duranium) et exprimentaux Crote terrestre Uranium 238 Radium 226 Etudes pidmiologiques sur les mineurs duranium Objectifs Estimer le risque de dcs par cancer du poumon associ lexposition cumule au radon Cohortes Une vingtaine dtudes dans le monde Reconstitution de lexposition individuelle annuelle Effectifs importants - dure de suivi longues En France Cohorte des mineurs duranium de COGEMA 5086 mineurs duranium embauchs CEA-COGEMA entre 1946 et 1990 Reconstitution de lexposition annuelle individuelle

(radon, gamma, poussires) Suivis jusquen 2007 (dure moyenne > 35 ans) Localisation des mines duranium en France Forez (et Morvan) Vende (et Bretagne) Hrault Crouzille Exploitation CEA-COGEMA de 1946 1995 Exposition des mineurs duranium Distribution de l'exposition annuelle au radon (WLM) dans la cohorte totale sur la priode 1946-1999 120 2000 Ventilation des mines 1800 Effectif

Moyenne p5 p95 1600 1400 80 60 1000 800 40 600 400 20 200 0 0 Anne calendaire Effectif 1200

19 46 19 48 19 50 19 52 19 54 19 56 19 58 19 60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76

19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 Exposition au radon (WLM) 100 Rsultats des cohortes de mineurs duranium Doutes sur lexistence de risques hors cancer du

poumon (estomac, rein, leucmie, CVD) Excs de mortalit par cancer du poumon C T Relation radon-risque de cancer du poumon Persistance chez les mineurs faiblement exposs Persistance aprs prise en compte des erreurs de mesure Diminution du risque avec le dlai depuis lexposition Contribution du radon la dose au poumon Persistance du risque aprs ajustement sur le tabac Relation dose risque Risque associ au radon et au tabac

Etude cas-tmoins niche France Allemagne Rep Tchque 60 Never smoker Ex-smoker >=10 50 Ex-smoker <10 and current smoker 1236 cas (cancers du poumon) 2678 tmoins Odds-ratio 40 30 20 10 0 0 100

200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Cumulative radon exposure (5-year lagged, WLM) Relation avec le radon persiste aprs prise en compte du tabac Risque augmente dans chaque catgorie de tabagisme [Leuraud et al. Rad Res 2011] Interaction sub-multiplicative Lexposition au radon domestique entraine telle un risque de cancer du poumon ? Etudes pidmiologiques du risque de cancer du poumon associ au radon domestique

Objectif Dterminer si le risque de dcs par cancer du poumon est associ lexposition domestique au radon Extrieur Matriaux poreux Fissures Protocole Etudes cas-tmoins reconstruction de lexposition domestique au radon (mesures dans les habitats des 20-30 dernires annes) reconstruction de lhistorique tabagique autres facteurs de risque Etudes internationales effectifs importants ncessaire pour montrer un risque faible permet la vrification de la cohrence des rsultats 012245xx 1 23 4 6 7 89150 Joints Murs Canalisations Sol Etude conjointe europenne en population gnrale 13 tudes / 9 pays : Allemagne, Belgique, Espagne, Finlande, France, Grande Bretagne,

Italie, Rpublique Tchque, Sude Protocole standardis, questionnaire commun, reconstruction de lexposition domestique sur 30 ans, inter-comparaison des mthodes de mesure, critres dinclusion identiques, analyse conjointe des donnes individuelles 7 148 cas / 14 208 tmoins Augmentation du risque de cancer du poumon avec la concentration de radon RR = 1,08 pour 100 Bq/m3 [1,03 1,16] Relation significative pour les expositions < 200 Bq/m3 [Darby et al, BMJ 2005] Etudes pidmiologiques en population gnrale Etude cas-tmoins conjointes Puissance statistique suffisante pour montrer un risque de cancer pulmonaire statistiquement significatif aux faibles niveaux dexposition Groupe Cas 13 7148 14208 1,08 (1,03 1,16)

7 3662 4966 1,10 (0,99 -1,26) 2 1050 1995 1,13 (1,01 - 1,36) Europen Darby : 2006 Nord amricainKrewski : 2006 Chinois Lubin : 2004 Tmoins Etude Amricaine Cancer Prevention Study II

Risquerelatif par 100 Bq/m3(IC 95 %) Etudes [Turner et al, CEBP 2011] 812 000 individus de plus de 30 ans suivis de 1982 1988 - 3493 dcs par cancer du poumon Consommation de tabac, historique mdical, estimation de la concentration de radon au lieu de rsidence, pollution atmosphrique, exposition professionnelle Augmentation du risque relatif de cancer du poumon de 15% (IC95% 1-31%) par 100 Bq.m-3 Quel est limpact de linhalation du radon en sant publique ? Evaluation quantitative du risque radon en France [Catelinois et al EHP 2006] 25 134 dcs par cancer du poumon en France (Inserm, 1999) Exposition au radon domestique (Campagne de mesures IRSN-DGS) 12 261 mesures m = 63 Bq.m-3 (correction saison, logement, densit population) Considration de diffrents modles de risque (mineurs, population gnrale) De lordre de 2 12% des dcs par cancer du poumon pourraient tre

attribuables au radon dans lhabitat en France Prise en compte de linteraction tabac-radon et du pourcentage de fumeurs : 75% des cas attribuables au radon attendus chez des fumeurs 25% des cas attribuables au radon attendus chez des non fumeurs Evaluation quantitative du risque radon en France Classes de concentration -3 (Bq.m ) 400 + 2% 200 - 399 18 % 7% 100 - 199 0 - 99 9% 15 % 26 % 47 %

76 % 100% 80% 60% 40% 20% Pourcentage d'individus 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pourcentage du risque 27% des dcs attribuables au radon seraient dus des concentrations > 200 Bq.m-3

[Catelinois et al EHP 2006] Nouvelle valuation du risque radon TaskGroup TG64 CIPR Tirmarche M (IRSN) Harrison JD (HPA) Laurier D (IRSN) Paquet F (IRSN) Blanchardon E (IRSN) Marsh JW (HPA) Revue de la littrature pidmiologique (tudes mineurs + population gnrale) Estimation du risque vie entire Estimation du risque vie entire Approche de la Commission Internationale de Protection Radiologique Probabilit de dcder dun cancer du poumon Homme de type euro-amricain 18-90 ans (CIPR) Moyenne 6% Si toute sa vie + 100 Bq.m-3 7.5% (1,5%)

Relatif (+25%) Si toute sa vie + 300 Bq.m-3 11% (5%) (+80%) Conversion Exposition-Dose Pour un travailleur Risque vie entire de cancer du poumon (WLM-1) 1993 2011 Dtriment (Sv-1) 2.8 10-4 5.6 10-2 (ICRP 65) (ICRP 60) 5 10-4

4.2 10-2 (ICRP 115) (ICRP 103) Dose Efficace (mSv.WLM-1) 5 x2 (Marsh et al. Health Phys 2010) Rsultats pidmiologiques rcents montrent un risque vie entire par WLM plus lev que dans le pass Nouveaux coefficients de conversion seront proposs prochainement par la CIPR sur la base des rsultats dosimtriques Le radon a-t-il un effet autre que le cancer du poumon ? isque radon hors cancer du poumon mineurs Excs : lymphome non Hodgkinien, mylomes multiples, cancer du rein, foie Relation exposition-effet Cancers extra-pulmonaires (Kreuzer BJC 2008, Walsh HP 2010) Cancer de lestomac (Kreuzer OEM 2012) Leucmies (Rericha EHP 2006 Mohner, HP 2010, Tomasek IRPA 2010) Maladies crbrovasculaires (Nusinovici SJWEH 2010) Pas de cohrence des rsultats Facteurs de confusion potentiels

Radon et leucmies infantiles Nombreuses tudes cologiques suggrent une association (Laurier HP 2004, Evrard HP 2006, Raaschou-Nielsen, RPD 2008 ) Etude cas-tmoins Danoise (Raaschou-Nielsen et al, Epidemiology 2008) 1153 cas / 2306 tmoins enfants < 15 ans Concentrations de radon estimes par modle pas destimation gamma Association significative pour les leucmies lymphoblastiques aiges (ALL) 9% des ALL potentiellement attribuable au radon au Danemark (m=59 Bq.m-3) Etude cas-tmoins en Grande Bretagne (Kendall et al, Epidemiology 2012, Wakeford, Leukemia 2009; Little, JRP 2009; Wakeford, Rad Prot 2010) 27 447 cas / 36 793 tmoins enfants < 15 ans Mesures gamma + modlisation concentrations de radon Association significative avec lexposition gamma mais pas avec la concentration de radon (m=20 Bq.m-3) Etude GEOCAP en France (Demoury / Ielsch JER 2013, Laurent REB 2013) 9000 cas / 30000 tmoins enfants < 15 ans Mesures gamma + carte de potentiel radon Prise en compte des autres facteurs environnementaux (Lignes haute-tension, stations essence, sites nuclaires, axes autoroutiers) Rsultats en 2017 Conclusion 1 Temps de latence pour le cancer du poumon de plus de 10 ans

Augmentation du risque de cancer du poumon avec la concentration moyenne de radon dans les habitations occupes durant les 20-30 annes prcdant le diagnostic Relation significative pour des concentrations < 200 Bq/m3 Augmentation du risque relatif 15% par 100 Bq/m3 Effet du dlai depuis lexposition: association sestompe 20-30 aprs la fin de lexposition Accroissement du risque pour les fumeurs comme pour les nonfumeurs Interaction sub-multiplicative entre le tabac et le radon Bonne cohrence des rsultats mineurs et population gnrale Conclusion 2 Deuxime cause de mortalit par cancer du poumon (loin) aprs le tabac Nouvelles recommandations de niveaux daction : niveau daction recommand 300 Bq/m3 (Publication CIPR 126 , 2015)

Rvision des quivalences en dose en cours (Rapport CIPR OIR 3, 2016) Pas dvidence dune augmentation du risque autre que cancer du poumon (mais interrogations croissantes) Lacune de connaissances sur les effets des expositions durant lenfance Merci pour votre attention Historique des connaissances 1567 Mortalit inhabituelle par maladies respiratoires chez les mineurs (Mala Metallorum, Paracelse) 1879 1898 1924 1940 Maladies identifies comme cancers des bronches Dcouverte du radium (Curie) Premire vocation du cancer du poumon comme maladie professionnelle Inhalation du radon prsente comme cause possible (Planck) 1946 1955 1960 Dbut de lextraction intensive duranium Premires mesures de radioprotection dans les mines Lancement des premires tudes pidmiologiques chez les mineurs duranium 1988

1990 1991 1993 Radon class comme cancrigne pulmonaire certain chez lhomme Lancement des tudes pidmiologiques en population gnrale Rapport BEIR 6 : synthse des rsultats des cohortes de mineurs Publication CIPR 65 : dtriment d au radon et recommandation de niveaux daction 2004 2006 2009 2011 2015 Rsultats des tudes conjointes en population gnrale Premire valuation du risque attribuable au radon en France Recommandation OMS dun niveau daction 100 Bq/m 3 Publication CIPR 115 : rvision du dtriment associ au radon Publication CIPR 126: nouvelles recommandation de radioprotection contre le radon 2016 Rapport CIPR OIR3 : nouveaux coefficients de dose pour le radon Risque de dcs par cancer du poumon chez les mineurs duranium franais 160 observs attendus

140 100 80 60 40 20 Anne calendaire 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982

1980 1978 1976 1974 1972 1970 1968 1966 1964 1962 1960 1958 1956 1954 1952 0

1950 Nombre de dcs 120 Risque de mortalit par cancer du poumon et exposition cumule au radon dans la cohorte des mineurs franais 6 SMR + IC 95% 5 SMR (WLM) = 1,089x(1+ 0,007 WLM) SMR 4 3 2 1 0 0 50 100 150 200

250 300 350 400 Exposition cumule au radon (WLM) Augmentation du risque avec lexposition cumule au radon Facteurs individuels modifiant la relation exposition-rponse Risque de cancer du poumon associ lexposition cumule au radon 4 Risque Relatif 3 Scnario : mineur expos partir de lge de 20 ans 2 WLM par an pendant 20 ans 2

1 Exposition 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Age atteint

Diminution du risque avec le dlai depuis lexposition Diminution du risque avec lge lexposition (Tomasek et al., Rad Res 2008; Vacquier et al., REB 2009) Risque associ au radon et au tabac Etude cas-tmoins niche France Allemagne Rep Tchque 60 Never smoker Ex-smoker >=10 50 Ex-smoker <10 and current smoker 1236 cas (cancers du poumon) 2678 tmoins Odds-ratio 40 30 20 10

0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Cumulative radon exposure (5-year lagged, WLM) Relation avec le radon persiste aprs prise en compte du tabac Risque augmente dans chaque catgorie de tabagisme [Leuraud et al. Rad Res 2011] Interaction sub-multiplicative Estimation de la relation doserponse

Calcul de la dose au poumon due aux expositions multiples (radon, gamma, [Marsh et al, Heath Phys 2010; Marsh et al, RPD 201 poussires duranium) Dose absorbe cumule Alpha 78 mGy [0 700] (58%, dont 98% radon) Low-LET 56 mGy [0.01 472] (42%) Relation dose-rponse Pondration Doses Dose totale Alpha Desc. du radon =1 Pondration ERR par Gy 0.43 0.45 (0.12 1.05)

(0.13 1.09) ERR par Gy-Eq 0.22 0.22 0.46 (0.13 1.12) 0.23 95% CI = 20 95% CI (0.06 0.53) (0.06 0.54) (0.07 0.56) [Rage et al. Rad Res 2012] Etude conjointe Europenne [Darby et coll, BMJ 2005] Pays Nombre de cas Nombre de tmoins

Autriche Rpublique tchque Finlande : tude nationale Finlande : sud France Allemagne : Est Allemagne : Ouest Italie Espagne Sude: tude nationale Sude : non fumeurs Sude : Stockholm Royaume Uni 183 171 881 160 571 945 1323 384 156 960 258 196 960 188 713 1435 328

1209 1516 2146 405 235 2045 487 375 3126 Nombre total de sujets 7148 14,208 Etude conjointe europenne en population gnrale: importance de lajustement sur le tabagisme Stratification Augmentation du risque de cancer du poumon (%) pour 100 Bq/m3 IC95% p A. Etude, ge, sexe, rgion, tabac en 20 catgories

8.4 (3.0, 15.8) 0.0007 B. Etude, ge, sexe, rgion, tabac en 7 catgories 5.2 (1.1, 10.7) 0.009 C. Etude, ge, sexe, rgion seule 2.3 (-0.5, 6.1) 0.64 Importance du contrle du comportement tabagique [Darby et al, SJWEH 2006] Etude conjointe europenne : effet conjoint du radon et du tabac Risque relatif de cancer du poumon 60

Non fumeurs Anciens fumeurs (10 ans) Anciens fumeurs (<10 ans) Fumeurs actifs (15-24 par jour) Risque relatif 50 40 30 20 10 0 0 200 400 600 800 Concentration en radon (Bq.m-3) Daprs [Darby et al, Scand J Work Environ Health 2006] Exposition de la population franaise au radon Moyennes arithmtiques

corriges sur la saison et le logement Concentrations en Bq.m-3 19 - 58 59 - 101 102 - 181 182 - 297 * 1 Becquerel (Bq) = 1 dsintgration par seconde [Billon et al, Radioprotection 2004] ombre de dpartements mesurs : 96 ombre de mesures : 12261 oyenne arithmtique nationale brute : 87 Bq.m -3 (de 22 Paris 263 en Corse du Sud) oyenne arithmtique corriges sur la saison et le logement et pondre par la population / dpartement : 63 Bq Campagne de mesures IPSN-DGS/DDASS, au 07/03/02 Projet GEOCAP Lignes haute-tension Stations essence Sites nuclaires Axes autoroutiers Campagnes de mesures Cartographie du potentiel radon gognique [Demoury / Ielsch JER 2013] [Laurent REB 2013] GEOCAP

Etudes cas-tmoins Gocodage (SIG) 9 000 cas/ 15 000 tmoins Adresse au diagnostic 3000 cas /3000 tmoins Histoire rsidentielle Contexte En mars 2014, identification dune maison construite sur des rsidus de traitement de minerai duranium et prsentant des concentrations de radon leves Bessines-sur-Gartempe (87) IRSN saisi par les pouvoirs publics 1. Caractrisation radiologique de la maison Station-service construite dans les annes 60 Ramnage en habitat priv la fin des annes 90 2. valuation des risques sanitaires pour les personnes ayant occup le btiment Anciens occupants et grants Propritaires et leurs enfants Enfants gards Identification des effets sanitaires du radon Atmosphre

160 s Inhalation : descendants peuvent entraner des irradiations au niveau de lpithlium bronchique Polonium 214 - Plomb 214 Bismuth 214 - 27 min 3 min Gaz radioactif : provient de la dsintgration de 238 U Plomb 206 (stable) Polonium 218

20 min Cancrogne pulmonaire certain pour lhomme (1988) tudes pidmiologiques des risques associs au radon : Mineurs duranium Population gnrale (suivi dosimtrique) Radon 222 Crote terrestre Uranium 238 Radium 226 (exposition domestique) 3,8 j Excs de risque de cancer du poumon associ lexposition cumule au radon dans les mines et dans les habitations

valuation du risque de cancer du poumon associ une exposition au radon Dmarche : utilisation des connaissances disponibles pour estimer, par calculs, le risque sanitaire dans une situation donne Concentration moyenne annuelle de radon Moyennes estimes sur la base des concentrations mesures dans la maison Concentration de radon (Bq.m-3) Pices maison la Jour Nuit Chambre 1 9 000 9 000 Chambre 2 14 300 16 000

Chambre 3 9 300 9 300 14 700 18 700 8 500 10 000 Sjour Cuisine de Caractristiques individuelles de sjour dans la maison (ge, dates, horaires, pices) Entretiens raliss avec lARS de Limoges et lIRSN Pour plusieurs profilstypes Excs de risque relatif de dcs par cancer du poumon 5 ans de

latence Hypothse conservative pour une exposition durant lenfance 25 ans Exposition au radon X t0 t5 t30 Temps (annes) Association entre le cancer du poumon et le radon : Excs de risque relatif de 16 % pour 100 Bq.m-3 pendant 25 annes de rsidence (tude europenne : Darby et al. BMJ 2005) Temps de latence de 5 ans Diminution du risque 30 ans aprs la fin de lexposition, jusqu rejoindre le risque de base

Exposition au radon durant lenfance ? Risque augmente avec la dure dexposition (concentration cumule) Probabilit cumule de dcs par cancer du poumon ge atteint (annes) Probabilit cumule 75 ans Homme Taux nationaux 3,6 % Personnes nayant jamais fum 0,36 % Femme 1,4 % 0,37 % (Cancer Prevention Study II, USA) valuation du risque associ au radon types)

(profils- 4,49 % 12,4 0,43 % 1,2 0,58 % 1,6 Sous lhypothse que le risque relatif sannule au-del de 30 ans aprs la fin de lexposition Sous lhypothse que le risque relatif persiste sur la vie entire valuation du risque de cancer du poumon associ au radon et au tabac Tabac = 1er facteur de risque Radon = facteur aggravant Interaction tabac-radon entre leffet additif et multiplicatif Exemple de probabilit de dcs par cancer du poumon vie entire : Profil-type adulte g de 50 ans travaillant lextrieur 0,3 % 3%

10 3% 6 % 32 % Conclusion de lvaluation des risques Situation exceptionnelle Concentrations de lordre de 50 fois plus leves que la moyenne du dpartement Une valuation individualise a t ralise pour chaque personne ayant sjourn dans la maison : Les propritaires et leurs enfants ayant occup la maison plus de 15 ans Augmentation du risque de cancer du poumon (probabilit vie entire 4 % quivalente celle associe un tabagisme rgulier) Les enfants en garde Augmentation beaucoup plus faible du risque de cancer du poumon (probabilit vie entire < 1 %)

Les anciens grants de la station-service et leurs enfants Augmentation faible ou nulle du risque de cancer du poumon, mais pouvant atteindre un facteur 2 3 pour certains enfants valuation ralise pour des individus non-fumeurs Le cas chant, leffet du tabac doit tre considr en plus de celui du radon Recommandations viter tout tabagisme (compte tenu de la synergie entre le radon et le tabac) ou toute exposition dautres facteurs de risque de cancer du poumon Recommandations de lInstitut National du Cancer pour un suivi mdical en fonction de lavis dun groupe dexperts (pneumologues, hmatologues, pidmiologistes, radioprotectionnistes) Risque relatif estim de cancer du poumon : Infrieur 2 Pas de suivi mdical recommand (www.e-cancer.fr)

Entre 2 et 10 A dcider au cas par cas par un pneumologue Suprieur 10 Suivi rgulier aprs 45 ans par scanner thoracique faible dose Restitution des expertises Auprs des occupants Lettre individuelle (IRSN) remise aux personnes concernes ( 45) lors des entretiens individuels lARS de Limoges, en prsence de lIRSN Rsultats des examens anthroporadiomtriques et radiotoxicologiques Caractristiques personnelles dexposition (dure, ge, concentration/pices de vie) Connaissances scientifiques actuelles sur le radon Rsultats de lvaluation individuelle Recommandations Auprs des mdecins rfrents et spcialistes Runion dinformation o tous les mdecins concerns taient convis organise lARS de Limoges Diffusion des rsultats Publication du rapport de lIRSN + avis de lINCa Runion CSS (Prfet, DREAL, ARS, ASN, AREVA, collectivits territoriales, associations, IRSN, InVS)

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