Saint-Gallen 2009

Saint-Gallen 2009

1 La Lettre du Cancrologue Grands thmes 2009 pidmiologie Traitement hormonal substitutif - Nos 1-2 Mutations gntiques - Nos 3-4 Patientes haut risque - No 5 volutions Traitements - Nos 6-8 Hormonothrapie - Nos 9-14 Chimiothrapie - Nos 15-17 Thrapies cibles - Nos 18-27 Facteurs pronostiques et prdictifs Facteurs classiques - Nos 28-30 Des facteurs classiques vers la biologie de la tumeur - No 31 Biologie de la tumeur - Nos 32-34 Traitement locorgional Chirurgie - Nos 35-36 Radiothrapie - Nos 37-38 Confrence de consensus - Nos 39-50 La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 3 I. pidmiologie La Lettre du Cancrologue 1 Traitement hormonal substitutif Prescription de THS aux tats-Unis Units prescrites (millions) 80 Total 60 CEP 40 20 0

Incidence pour 100 000 femmes/annes Rduction de lincidence du cancer du sein (tats-Unis) paralllement la diminution de lusage du traitement hormonal substitutif 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Anne de prescription Incidence du cancer du sein ajuste sur lge 200 190 180 170 160 150 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anne de diagnostic THS : traitement hormonal substitutif ; CEP : combinaison estro-progestative La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Ravdin P et al., abstract S3 actualis 2 Traitement hormonal substitutif Pas de modification de lincidence aux Pays-Bas : usage pralable faible (environ 10 %), avec une baisse relative de 16 % entre 2001 et 2003 Incidence du cancer du sein 400 10

Incidence/100 000 femmes (standardise sur lEurope) Utilisation actuelle dans la population (%) THS aux Pays-Bas chez les patientes ages de 45 69 ans 5 Anne 0 2000 2001 Tout THS Estrognes 2002 2003 Estro-progestatifs Tibolone 300 200 Pays-Bas 100 tats-Unis 0 1988 1992 1996 2000 2004 Anne de diagnostic Progestatifs

La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Ravdin P et al., abstract S3 actualis 3 Mutations gntiques Prdisposition gntique Familles BRCA1 et BRCA2 Sein Environ x 8 Sein BRCA1 et BRCA2 : frquence des mutations Juifs ashknazes 1/40 Islandais 1/170 Hollandais 1/133 Ovaire x 20-30 Femme atteinte Prostate x 2-3 La Lettre du Cancrologue Homme atteint Saint-Gall 2009 - Daprs Brody LC et al., abstract S9 actualis 4 Mutations gntiques Ratio pntrance/prvalence

TP53 Risque relatif 10,0 BRCA1 BRCA2 ATM CHEK2 BRIP1 2,0 6q PALB2 1,5 FGFR2 TOX3 MAP3KI LSP1 8q CASP8 1,0 0,1 1,0 10,0 30,0 Frquence de lallle mut (%) Certaines mutations rares ont une forte pntrance et, inversement, certaines mutations frquentes ont une faible pntrance La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Brody LC et al., abstract S9 actualis 5 Patientes haut risque Acquis et perspectives Acquis : lapport des selective estrogen receptor modulators (SERM)

Le tamoxifne est une molcule active et bien tolre pour la prvention du cancer du sein chez la femme prmnopause haut risque selon le modle de Gail Le raloxifne a une efficacit proche de celle du tamoxifne, avec une meilleure tolrance chez la femme mnopause (vnements thrombo-emboliques, cancer de lendomtre, cataracte) Lessai PEARL, tude de phase III comparant le lasofoxifne un placebo, se rvle positif (Saint-Gall 2009 - Powles T et al., abstract S12) Perspectives Modulation de la dose de tamoxifne : efficacit similaire sur la prolifration pour des doses de 1 mg, 5 mg et 20 mg (Decensi A et al., J Natl Cancer Inst 2003;95:7) Intrt des inhibiteurs de laromatase (IA) ? tudes IBIS II, LIBER, MAP3 en cours Apport des rtinodes (par exemple le fenrtinide) Chez les patientes ayant une mutation BRCA1 (Simeone AM et al., Carcinogenesis 2005;26:1000-7) Dans la prvention dun deuxime cancer du sein chez les patientes prmnopauses (Veronesi U et al., Ann Oncol 2006;17:1065-71 ) La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Brody LC et al., abstract S9 actualis 9 II. volutions La Lettre du Cancrologue 6 Traitements Facteurs dcisionnels RE RP HER2 Indice de prolifration uPA/PAI-1 mTOR ? PI3K/Akt ? IGF-1R ? TGF ? Protasome ?

Biologie tumorale La Lettre du Cancrologue Taille tumorale Statut ganglionnaire Masse tumorale Saint-Gall 2009 - Daprs Piccart-Gebhart M et al., abstract S5 actualis 7 Traitements Des tudes randomises au traitement individualis Prise en charge individuelle Biologie tumorale Type de chimiothrapie Rsultat des tudes cliniques Mcanisme daction de la chimiothrapie Comment ces rsultats peuvent-ils tre appliqus la patiente ? Risque de rechute La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Di Leo A et al., abstract S4 actualis 8 Traitements Comment surveiller les femmes haut risque ? Les donnes actuelles suggrent quil ny a pas de bnfice procder un suivi plus rapproch que celui que prconisent les recommandations internationales Plusieurs nouvelles techniques de dtection prcoce de la maladie rsiduelle ou de la rcidive commencent tre disponibles

Leur bnfice clinique potentiel nest pas encore prouv ; leur valuation dans les futurs essais randomiss est ncessaire La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Smith IE et al., abstract S22 actualis 9 Hormonothrapie Place du CYP2D6 O N Tamoxifne (TAM) O N O N H O N OH Alpha-hydro-TAM OH N-desmthyl-TAM CYP3A CYP ? 4-hydroxy-TAM CYP2D6 CYP3A CYP3A O

NH O NH2 O CYP3A NH O OH OH Alpha-hydroxy N-desmthyl-TAM La Lettre du Cancrologue N OH N-didesmthyl-TAM Endoxifne OH 3,4-hydroxy-TAM UGT 1A10, 1A8 Saint-Gall 2009 - Daprs McLeod HL et al., abstract S18 actualis 10 Hormonothrapie Efficacit du tamoxifne adjuvant en fonction du statut de CYP2D6 Effectif total = 1 325, CYP2D6 (EM) = 609, CYP2D6 (PM) = 716 Hazard-ratio (IC95) p 676

2,12 (1,28-3,50) 0,003 1 246 1,49 (1,12-2,00) 0,006 Toutes patientes 1 325 pT < 2 686 pT > 2 623 pN849 1,57 (1,18-2,08) 1,79 (1,18-2,86) 0,002 0,01 1,73 (1,13-2,64) 0,01 1,51 (1,06-2,14) 0,02 1,77 (1,21-2,59) 0,003 1,35 (1,08-1,68) 1,31 (1,06-1,61) 0,007 0,013 Objectif et sous-groupes Survie sans rcidive PM versus EM hetEM/IM versus EM PM + IM

versus EM pN+ Grade 1 Grade 2 Grade 3 Patientes 448 159 917 198 PM + IM versus EM Cancer du sein controlatral 1 214 Temps jusqu rechute locale Temps jusqu rechute distance Survie sans vnement 1 325 Survie sans maladie Survie globale 0,5 1 1,5 2 2,5 3 PM : mtabolisme faible ; IM : mtabolisme intermdiaire ; EM : mtabolisme fonctionnel ; het : htrozygote La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Schroth W et al., abstract S64 actualis 11 Hormonothrapie qui-efficacit tamoxifne-inhibiteur de laromatase chez les patientes ayant un CYP2D6 fonctionnel ? Comparaison de la survie sans rechute entre tamoxifne et IA (risque hypothtique estim)

Survie sans rechute 1 0,95 0,90 Chez les patientes EM, le bnfice du tamoxifne est comparable celui dun IA 0,85 Estimation avec un IA IA-IC95 TAM-EM TAM-effectif total TAM-PM + IM 0,80 0,75 EM : mtabolisme fonctionnel ; PM : mtabolisme faible ; IM : mtabolisme intermdiaire ; IA : inhibiteur de laromatase 0,70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Suivi (annes) Les HR annuels non ajusts et corrigs pour lhtrognit ont t utiliss pour construire les courbes en fonction du gnotype CYP2D6. En tenant compte des critres de proportionnalit du modle de Cox, les courbes de survie sans rechute avec IA et lIC95 ont t estimes sur la base dun HR 0,76 pour lanastrozole par rapport au tamoxifne (IC95 : 0,67-0,87, selon Forbes JF et al., Lancet Oncol 2008;9(1):45-53)

La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Schroth W et al., abstract S64 actualis 12 Hormonothrapie Prmnopause, tumeurs hormonosensibles : questions Toutes les patientes prmnopauses hormonosensibles (RE et/ou RP positifs) doivent-elles recevoir une chimiothrapie ? Probablement pas Quelle est lhormonothrapie optimale pour ces patientes ? Tamoxifne Rle de la suppression ovarienne ? Peut-tre, et associe au tamoxifne Rle des inhibiteurs de laromatase ? Pas encore dmontr La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Davidson NE et al., abstract S35 actualis 13 Hormonothrapie Postmnopause, tumeurs hormonosensibles : les patientes mnopauses doivent-elles toutes recevoir un inhibiteur de laromatase ? (1) Il faut envisager un traitement par IA demble pour certaines patientes haut risque de rechute prcoce, selon les critres suivants Tumeur volue (taille, N) HER2+ RP

Facteurs considrer seuls ou en association, selon les cas Index de prolifration lev Est-il possible de passer au tamoxifne aprs 2 ans ? La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Winer E et al., abstract S39 actualis 14 Hormonothrapie Postmnopause, tumeurs hormonosensibles : les patientes mnopauses doivent-elles toutes recevoir un inhibiteur de laromatase ? (2) Patientes nencourant pas un risque de rechute prcoce IA ou tamoxifne demble LIA reste une option raisonnable Patientes ayant un risque faible de rechute Une diffrence majeure entre IA et tamoxifne dans les 5 premires annes est peu probable Les patientes faible risque devraient recevoir la molcule la mieux tolre afin doptimiser la compliance et de minimiser limpact du traitement sur la qualit de vie La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Winer E et al., abstract S39 actualis 15 Chimiothrapie Quelles molcules utiliser ? Anthracyclines Doxorubicine versus pirubicine Probablement pas de diffrence A T A

Taxanes Paclitaxel versus doctaxel Probablement pas de diffrence Associations AC versus AT : probablement pas de diffrence C A C A M F C - T C E F C A : doxorubicine ; C : cyclophosphamide ; E : pirubicine ; F : 5-fluoro-uracile ; M : mthotrexate ; T : doctaxel TC versus AC : bnfice marginal La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Hayes D et al., abstract S37 actualis 16 Chimiothrapie Dose Dose "standard" suprieure dose "faible" tude CALGB 8541 (Wood WC et al., N Engl J Med 1994;330:1253-9)

Haute dose non suprieure dose standard Doxorubicine Henderson IC et al., J Clin Oncol 2003;21:976-83 Cyclophosphamide Fisher B et al., J Clin Oncol 1997;15:1858-69 Fisher B et al., J Clin Oncol 1999;17:3374-88 Une intensification avec greffe de cellules souches ne fait pas mieux que la dose standard Un grand nombre dtudes ngatives La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Hayes D et al., abstract S37 actualis 17 Chimiothrapie Dure Un cycle Insuffisant Au-del de 3 8 cycles Napporte probablement rien 4 8 cycles ? La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Hayes D et al., abstract S37 actualis 18 Thrapies cibles tude FinHER (1) Schma et critres dinclusion 4 mg/kg 2 mg/kg Critres dinclusion : N+ ou N- avec T > 2 cm et RPPopulation : n = 1 010, dont 232 HER2+ Suivi : 62 mois +/Radiothrapie + hormonothrapie (RE+)

A Trastuzumab R Vinorelbine B 4 mg/kg 2 mg/kg Doctaxel 5-FU, cyclophosphamide, pirubicine (FEC) +/- Radiothrapie + hormonothrapie (RE+) 0 La Lettre du Cancrologue 3 6 9 12 15 Semaines Saint-Gall 2009 - Daprs Joensuu H et al., abstract S24 actualis 19 Thrapies cibles tude FinHER (2) Survie sans rechute distance* en fonction de la chimiothrapie sur lensemble de la population (* critre principal modifi par un amendement en cours dtude)

% 100 91 Doctaxel/FEC 86,8 87,8 80 Vinorelbine/FEC 81,8 60 40 HR = 0,66 ; IC95 : 0,49-0,91 p = 0,010 20 Annes 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Patientes risque (n) La Lettre du Cancrologue 502 492

477 457 434 283 112 0 507 497 469 443 422 262 106 0 Saint-Gall 2009 - Daprs Joensuu H et al., abstract S24 actualis 20 Thrapies cibles tude FinHER (3) Survie sans rechute distance en fonction du trastuzumab chez les patientes HER2+ 100 % 90,4 83,3 Chimiothrapie + trastuzumab 80 77,6

73,0 60 Rsultats non ajusts HR = 0,65 ; IC95 : 0,38-1,12 p = 0,12 40 Chimiothrapie sans trastuzumab Rsultats ajusts sur le N en raison dun nombre significativement plus lev de pN+ dans le bras chimiothrapie + trastuzumab HR = 0,57 ; IC95 : 0,33-0,99 p = 0,047 Annes 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 115 112 108 104 98 70

29 0 116 109 98 90 86 54 26 0 Patientes risque (n) La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Joensuu H et al., abstract S24 actualis 21 Thrapies cibles tude FinHER (4) Survie globale en fonction de la chimiothrapie et du trastuzumab Population globale % 96,8 100 94,7 80 Doctaxel/FEC 100

89,3 Vinorelbine/FEC 80 92,6 60 60 40 40 HR = 0,70 ; IC95 : 0,46-1,05 p = 0,086 20 Patientes HER2+ % 95,7 Chimiothrapie + trastuzumab 91,3 90,5 82,3 Chimiothrapie sans trastuzumab HR = 0,55 ; IC95 = 0,27-1,11 p = 0,094 (non ajust) 20 Annes Annes 0 0 0

1 2 Patientes risque (n) 502 499 494 507 505 496 La Lettre du Cancrologue 3 4 5 6 7 486 463 303 117 0 480 459 289 115 0 0 1

2 Patientes risque (n) 115 113 112 116 116 111 3 4 5 6 7 110 106 75 31 0 105 98 63 30 0 Saint-Gall 2009 - Daprs Joensuu H et al., abstract S24 actualis 22 Thrapies cibles

tude HERA (1) Survie sans rechute (SSR) 4 ans : analyse en intention de traiter 100 Un an de trastuzumab Patientes (%) 80 6,4 % Observation 60 40 vnements SSR 4 ans (%) 20 458 72,2 369 HR IC95 p 0,76 0,66-0,87 < 0,0001 78,6 0 0 Mois

48 depuis la randomisation Patientes risque (n) 1 698 6 12 18 24 30 36 42 1 564 1 440 1 363 1 297 1 240 1 180 992 712 1 703 1 619 1 552 1 485 1 414 1 352 1 280

1 020 854 La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Gianni L et al., abstract S25 actualis 23 Thrapies cibles tude HERA (2) Crossover (au 16 mai 2005 selon les recommandations de lIDMC) 1 698 patientes randomises initialement dans le bras contrle 1 354 patientes vivantes sans rechute 885 patientes ayant eu un crossover vers le bras trastuzumab La Lettre du Cancrologue 469 patientes restes dans le bras observation 344 patientes avec vnement ou perdues de vue 198 vivantes aprs vnements 344 patientes inligibles pour le crossover Saint-Gall 2009 - Daprs Gianni L et al., abstract S25 actualis 24 Thrapies cibles tude HERA (3)

volution de la survie sans rechute et de la survie globale au cours du temps Nombre dvnements Suivi mdian (pourcentage de crossover) 2005 1 an (0 %) 127 versus 220 p < 0,0001 2005 1 an (0 %) 29 versus 37 p = 0,26 2006 2 ans (4,3 %) 218 versus 321 p < 0,0001 2006 2 ans (4,1 %) 59 versus 90 p = 0,0115 2008 4 ans (33,8 %) 369 versus 458 p < 0,0001 2008 4 ans (30,9 %) 182 versus 213

p = 0,1087 Suivi mdian (pourcentage de crossover) 0 Avantage en SSR En faveur 1 En dfaveur 2 du trastuzumab du trastuzumab HR La Lettre du Cancrologue 0 Bnfice en survie Nombre dvnements En faveur 1 En dfaveur 2 du trastuzumab du trastuzumab HR Saint-Gall 2009 - Daprs Gianni L et al., abstract S25 actualis 25 Thrapies cibles tude HERA (4) Patientes vivantes et sans rechute (%) Survie sans rechute en fonction du crossover dans le bras contrle 100 80 60 40 Crossover 20 Pas de crossover 0

Mois depuis la randomisation 0 6 12 18 24 30 36 42 48 885 885 884 878 870 851 822 690 480 469 468 455 438 408

388 358 302 232 Patientes risque (n) Dlai mdian entre la randomisation et la premire dose de trastuzumab : 22,8 mois La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Gianni L et al., abstract S25 actualis 26 Thrapies cibles Essais adjuvants avec trastuzumab concomitant ou squentiel : impact sur la survie sans rechute HR Gain absolu (4 ans) Suivi mdian (annes) 0,48 12,8 % 3 BCIRG AC-TH (2 147) 0,61 6% 3 BCIRG TCH (2 148) 0,67 5%

3 FinHER (232) 0,65 10 % 5 HERA (3 501) 0,76 6,4 % 4 PACS 04 (540) 0,86 -0,5 % 4 NSABP/NCCTG (3 968) 0 1 Traitement squentiel La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Smith I E et al., abstract S41 actualis 27 Thrapies cibles Comment administrer le trastuzumab en situation adjuvante ? Le trastuzumab adjuvant pendant 1 an associ la chimiothrapie est le traitement standard chez les patientes, HER2+ Lvaluation standardise de HER2 dans un laboratoire accrdit devrait

tre obligatoire dans tous les cas de cancer du sein invasif Questions non rsolues avec le trastuzumab adjuvant Concomitant ou squentiel ? Chimiothrapie avec ou sans anthracycline ? La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Smith IE et al., abstract S41 actualis 32 III. Facteurs pronostiques et prdictifs La Lettre du Cancrologue 28 Facteurs classiques valuation des critres biologiques, reproductibilit : exemple de ltude ALTTO RE 8% RP 13 % Laboratoire central versus tats-Unis 26 % HER2 (IHC) 25 % HER2 (FISH) RE 21 % RP 22 % Laboratoire central versus reste du monde

19 % HER2 (IHC) 12 % HER2 (FISH) IHC = immuno-histochimie Les chiffres prsents dans cette figure correspondent aux pourcentages de discordance entre le laboratoire central et le laboratoire de linstitution La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Piccart-Gebhart M et al., abstract S5 actualis 29 Facteurs classiques Facteurs prdictifs de la rponse la chimiothrapie (1) Quelles molcules choisir ? Actuellement, aucun facteur nest capable de prdire la sensibilit une molcule donne RE, HER2 et prolifration capables de prdire la rponse nimporte quelle chimiothrapie sans tre spcifiques dun cytotoxique La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Hayes D et al., abstract S37 actualis 30 Facteurs classiques Facteurs prdictifs de la rponse la chimiothrapie (2) Tumeurs triple-ngatives versus non triple-ngatives : rponse la chimiothrapie no-adjuvante 1 118 patientes, dont 255 (23 %) triple-ngatives (TN), reoivent une chimiothrapie no-adjuvante TN Non TN 0,8 0,6

TN 22 25 pCR (%) Probabilit de survie 1 0,4 0,2 20 Non TN 11 15 10 5 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Dlai aprs chirurgie (annes) Paradoxe : pourquoi une meilleure rponse initiale est-elle associe une moins bonne survie ? Quelle est la valeur du traitement no-adjuvant dans le choix du meilleur traitement ? La Lettre du Cancrologue

Saint-Gall 2009 - Daprs Perez EA et al., abstract S42 actualis Des facteurs classiques vers la biologie de la tumeur Facteurs classiques de rponse en no-adjuvant RE Grade Marqueurs de prolifration HER2 Histologie La Lettre du Cancrologue 31 Vers quoi voluons-nous ? Les test prdictifs intgrant des signatures pour la prolifration, les RE et les gnes rguls par les RE (par exemple : Oncotype Dx, MammaPrint) peuvent apporter des informations complmentaires Saint-Gall 2009 - Daprs Colleoni M et al., abstract S36 actualis 32 Biologie de la tumeur Limites des tests multigniques comme outil de prdiction de lefficacit de la chimiothrapie adjuvante Limites Objections Tests valus seulement avec des schmas "anciens" (CMF, CAF) Dans 12 essais no-adjuvants, les signatures

ont t hautement prdictives avec des molcules rcentes Pas de validation prospective et pas de connaissance du bnfice en survie, que ces tests soient ou non utiliss Vrai, mais cela lest galement avec des tudes portant sur un seul gne Vrai, si tous les facteurs pris isolment sont Un seul facteur ou lassociation de plusieurs facteurs anatomo-pathologiques pourrait faire aussi bien La Lettre du Cancrologue favorables, mais, le plus souvent, on retrouve une association de facteurs de bon et de mauvais pronostic Discordance dans la prdiction du risque individuel entre les facteurs anatomopathologiques et les tests multigniques Saint-Gall 2009 - Daprs Albain KS et al., abstract S40 actualis 33 Biologie de la tumeur Comparaison entre les cellules tumorales circulantes et la tumeur primitive Cellules HER2 +++ (%) 100 78 80 71 CTC 60 Tumeur primitive 38 40

25 16 20 2 0 RE RP HER2 CTC : cellules tumorales circulantes Intrt de la mesure de HER2 au niveau des CTC dans les tumeurs HER2La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Cristofanilli M et al., abstract S13 actualis 34 Biologie de la tumeur Cellules souches Dveloppement normal Carcinogense Cellules souches RE- Cellules souches tumorales Cellules souches tumorales Autorenouvellement Diffrenciation to Au Progniteurs ? Progniteurs myopithliaux Signaux paracrines

? Progniteurs canalaires luminaux Cellules myopithliales Di abe ffren rran ciat te p ion arti elle Cellules souches tumorales en t lem l e uv en o r o t Au RE- Cellules souches tumorales RE+ Cellules canalaires Basales Cellules alvolaires RECellules souches tumorales RE- Luminales B REDiff

re nci atio n en t or Au nt me e l l e ou v Diff re n RE+ Cellules souches tumorales RE+ RE+ RE- La Lettre du Cancrologue RE- RE- Progniteurs RE+ ? o ren ent lem l e uv Luminales

A cia tion RE+ Saint-Gall 2009 - Daprs Wicha MS et al., abstract S17 actualis 40 IV. Traitement locorgional La Lettre du Cancrologue 35 Chirurgie Dfinition des marges saines Tumeurs invasives : la tumeur ne doit pas toucher lencre Il ny a pas de preuve quune marge suprieure apporte un bnfice Carcinomes canalaires in situ Marges saines 2 mm (marges infrieures 2 mm nimpliquent pas une mastectomie) Mammographie postchirurgicale : absence de calcifications Un carcinome lobulaire in situ au contact des marges nest pas une indication de reprise chirurgicale Les marges ne constituent quun facteur influenant le contrle local, li galement au processus tumoral et la biologie de la tumeur La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Morrow M et al., abstract S28 actualis 36 Chirurgie Standard Ganglion sentinelle Tumeur < 2 cm (T1), N0 et curage axillaire complmentaire si ganglion sentinelle (GS) envahi Pour quelles patientes peut-on viter la fois le GS et le curage axillaire ?

Les trs petites tumeurs avec des facteurs de faible risque (tumeur < 1 cm, pas demboles vasculaires) ? Peut-on viter le curage axillaire chez les patientes ayant un GS positif ? Des tudes cliniques sont ncessaires pour identifier cette population La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Galimberti V et al., abstract S29 actualis 37 Radiothrapie Place de la radiothrapie postopratoire Aprs mastectomie La mta-analyse de lEBCTCG montre que 4 rechutes locales vites 5 ans permettent dviter un dcs 15 ans Ce ratio 4:1 doit tre rvalu au regard des nouveaux facteurs de risque identifis de rechutes locale et distance, des traitements systmiques de plus en plus efficaces et du profil biologique de la tumeur Aprs chirurgie conservatrice Chez les patientes ges de plus de 60 ans, ltalement de la radiothrapie du sein peut tre raccourci La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Harris JR et al., abstract S32 actualis 38 Radiothrapie Place de la radiothrapie partielle aprs chirurgie conservatrice La radiothrapie partielle acclre du sein est toujours en cours dvaluation. Cependant, lASTRO a dfini un groupe de patientes susceptibles den bnficier en dehors dessais cliniques Patientes pouvant en bnficier (tous les critres prsents) Patientes ne pouvant pas en bnficier (au moins 1 critre)

ge 60 ans ge < 50 ans Taille tumorale 2 cm (T1) Taille tumorale > 3 cm ou T3-T4 pN0 (i-, i+) pN N1 Marges ngatives au moins 2 mm Marges positives RE+ Emboles vasculaires Sans embole vasculaire Carcinome canalaire in situ tendu La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 - Daprs Harris JR et al., abstract S32 actualis 45 Confrence de consensus La Lettre du Cancrologue 39 Confrence de consensus 2009 Panel dexperts Chairmen : James N. Ingle (tats-Unis) & Aron Goldhirsch (Suisse) Matti Aapro (Suisse) Jacek Jassem (Pologne) Kathy Albain (tats-Unis) Per Karlsson (Sude) Jonas Bergh (Sude) Manfred Kaufmann (Allemagne) Harold Burstein (tats-Unis) Ingrid Kssler (Sude)

Robert Carlson (tats-Unis) Louis Mauriac (France) Monica Castiglione (Suisse) Monica Morrow (tats-Unis) Alan S. Coates (Australie) Mose Namer (France) Marco Colleoni (Italie) Martine Piccart-Gebhart (Belgique) Jack Cuzick (Royaume-Uni) Kurt Possinger (Allemagne) Nancy Davidson (tats-Unis) Kathy Pritchard (Canada) Angelo Di Leo (Italie) Emiel J.T. Rutgers (Pays-Bas) Bent Ejlertsen (Danemark) Vladimir Semiglazov (Russie) John F. Forbes (Australie) Ian Smith (Royaume-Uni) Richard D. Gelber (tats-Unis) Beat Thrlimann (Suisse) John H. Glick (tats-Unis) Giuseppe Viale (Italie) Joseph Gligorov (France) Gunter von Minckwitz (Allemagne) Michael Gnant (Allemagne) Toru Watanabe (Japon) Paul E. Goss (tats-Unis) Eric Winer (tats-Unis) Jay Harris (tats-Unis) William C. Wood (tats-Unis) Raimund Jakesz (Autriche) La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 40 Traitement locorgional Ganglion sentinelle et marges dexrse Questions Oui Non 90 % 7%

Pour toutes les patientes ? 22 % 69 % Chez des patientes slectionnes ? 92 % 5% Reprise chirurgicale si carcinome invasif ou canalaire in situ au contact des marges ? 100 % 0% Reprise chirurgicale si carcinome lobulaire in situ au contact des marges ? 13 % 82 % Reprise chirurgicale pour les carcinomes canalaires in situ si marges infrieures 2 mm ? 43 % 48 % Ganglion sentinelle applicable toutes les tumeurs N0 (sauf T4d) ? Curage ncessaire en cas de ganglion sentinelle positif si le risque de maladie rsiduelle est faible La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 41 Traitement locorgional Radiothrapie (1) Questions Oui

Non Radiothrapie postopratoire standard ? 81 % 19 % Peut-on lviter chez la femme ge ? 61 % 39 % Peut-on lviter dans les formes de bas grade ? 59 % 32 % Irradiation acclre de tout le sein : option acceptable aprs 60 ans ? 83 % 10 % Irradiation partielle considrer comme exprimentale ? 84 % 16 % Carcinomes canalaires in situ Carcinomes infiltrants La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 42 Traitement locorgional Radiothrapie (2) Questions Oui

Non Standard chez les patientes ayant au moins 4 ganglions envahis ? 93 % 7% Standard chez les patientes ayant 1 3 ganglions envahis ? 23 % 70 % Standard avec 1 3 ganglions envahis et des facteurs de mauvais pronostic ? 72 % 18 % Hormonothrapie sans irradiation si RE+ et tumeurs T1N0, chez la patiente mnopause ? 24 % 73 % Hormonothrapie sans irradiation si RE+ et tumeurs T1N0, chez la patiente ge ? 65 % 33 % 80 % 15 % Aprs mastectomie Aprs chirurgie conservatrice Radiothrapie chez la patiente ge RE+ ayant une esprance de vie longue ? La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009

43 Hormonothrapie Dfinition de lhormonosensibilit Questions Oui Non Faut-il rapporter le pourcentage des RE ? 97 % 3% Faut-il rapporter le score des RE ? 43 % 53 % Forte hormonosensibilit dfinie par un marquage RE > 50 % ? 75 % 22 % Utilisation du score dAllred la place du pourcentage de marquage ? 11 % 89 % Utilisation des RP comme facteur pronostique ? 61 % 36 % Utilisation des RP comme facteur prdictif de la rponse au tamoxifne ? 40 % 60 % RP faibles ou ngatifs comme facteur prdictif de la rponse aux IA ?

3% 92 % Limites dhormonosensibilit au seuil de 10 % pour les RE ? 29 % 60 %a a La rponse est en faveur de labsence de marquage La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 44 Hormonothrapie Selon le statut mnopausique Questions Oui Non Le tamoxifne seul est-il le standard ? 87 % 10 % Associer une suppression ovarienne et un traitement par tamoxifne est-il raisonnable ? 87 % 8% La suppression ovarienne seule est-elle possible ? 79 % 18 % Toutes les patientes doivent-elles recevoir un IA ?

68 % 32 % Certaines patientes peuvent-elles recevoir seulement du tamoxifne ? 73 % 25 % Faut-il commencer par un IA ? 69 % 15 % a Le choix entre tamoxifne et IA doit-il tre orient par la biologie ? 54 % 44 % La dure correcte pour un traitement par IA est-elle de 5 ans ? 38 % 23 % b Prmnopause Postmnopause a 15 % dabstention ; b 38 % dabstention La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 45 Hormonothrapie Bisphosphonates Questions Faut-il administrer du zoldronate aux patientes prmnopauses recevant une hormonothrapie adjuvante par agoniste de la LHRH ?

Oui Non 38 % 50 % 26 % 56 % Faut-il administrer du zoldronate aux patientes recevant, aprs la mnopause, une hormonothrapie adjuvante par IA ? La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 46 Chimiothrapie Chimiothrapie adjuvante et HER2 Questions Oui Non Les tumeurs trs hormonosensibles, HER2- sont-elles moins sensibles la chimiothrapie ? 87 % 8% La chimiothrapie adjuvante est-elle moins utile pour les tumeurs trs hormonosensibles, HER2- ? 90 % 8% Existe-t-il un protocole standard pour les tumeurs HER2+ ? 33 %

51 % Existe-t-il un protocole standard pour les tumeurs HER2- ? 8% 86 % La surexpression/amplification de HER2 devrait-elle tre une indication la chimiothrapie ? 76 % 22 % Le trastuzumab peut-il tre donn sans chimiothrapie mais avec une hormonothrapie seule chez des patientes HER2+, RH+ et N- ? 33 % 51 % La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 47 Chimiothrapie Chimiothrapie adjuvante Questions Oui Non Existe-t-il un protocole standard pour les tumeurs RH+ ? 0% 97 % Existe-t-il un protocole standard pour les tumeurs triple-ngatives ? 2% 95 %

Les anthracyclines sont-elles indispensables lefficacit de la chimiothrapie ? 24 % 61 % Le schma 4 TC (4 cycles de doctaxel-cisplatine) est-il un standard ? 43 % 49 % Le schma dose-dense est-il un standard ? 67 % 28 % La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 48 Chimiothrapie Chimiothrapie no-adjuvante Questions Oui Non La chimiothrapie no-adjuvante est-elle raisonnable en cas de faible prolifration ? 24 % 59 % La chimiothrapie no-adjuvante est-elle raisonnable en cas de forte hormonosensibilit ? 17 % 76 % Le schma de la chimiothrapie no-adjuvante doit-il tre semblable celui de la chimiothrapie adjuvante ?

97 % 3% La chimiothrapie no-adjuvante doit-elle contenir un taxane ? 63 % 26 % La chimiothrapie no-adjuvante doit-elle contenir une anthracycline ? 82 % 5% La chimiothrapie no-adjuvante doit-elle contenir un traitement anti-HER2 pour les tumeurs HER2+ ? 90 % 3% La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 49 Facteurs pronostiques et prdictifs Questions Oui Non Faut-il le prendre en compte dans lvaluation du pronostic ? 88 % 10 % Est-il utile dans le choix dune hormonothrapie (tamoxifne ou IA) ? 68 % 27 %

Est-il utile pour dcider dajouter une chimiothrapie chez les patientes ayant une tumeur trs hormonosensible ? 30 % 59 % Un taux lev (> 20 %) est-il un marqueur dhormosensibilit incomplte ? 43 % 41 % Un taux < 20 % est-il indispensable pour confirmer le bon pronostic dune tumeur de grade 1 ? 35 % 57 % 10 % 30 % 24 % 47 % a Sa dtermination est-elle utile ? 33 % 55 % Un faible risque est-il caractris par une tumeur pT 2 ? 41 % 56 % Ki67 HER2 Quel pourcentage de marquage de cellules dfinit une surexpression de HER2 ? uPA/PAI-1 Taille tumorale et risque a

29 % dabstention La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009 50 Facteurs pronostiques et prdictifs Questions Oui Non Un haut grade histopronostique est-il un marqueur suffisant pour prescrire une chimiothrapie ? 57 % 43 % Le grade gnomique est-il un apport complmentaire au grade histologique ? 71 % 24 % 80 % 18 % Intervient-il dans le choix de lhormonothrapie adjuvante aprs la mnopause ? 32 % 53 % Faut-il dterminer son statut chez les patientes recevant du tamoxifne ? 26 % 64 % La surexpression ou lamplification dHER2 implique-t-elle la prescription dIA ? 46 %

46 % Les symptmes endocriniens sont-ils un marqueur defficacit de lhormonothrapie ? 15 % 67 % Grade Signatures molculaires Les outils molculaires valids apportent-ils un complment dinformation lorsque les examens histopathologiques standard de bonne qualit ne permettent pas daboutir une dcision certaine concernant la chimiothrapie ? CYP2D6 La Lettre du Cancrologue Saint-Gall 2009

Recently Viewed Presentations

  • Student Employment and Team of the Year Recognition Celebration

    Student Employment and Team of the Year Recognition Celebration

    Jessica Florek. Rebecca Terwey. ... "Being a student employee of Saint Ben's has provided me with numerous tools that I have been able to use academically, as well as many skills that will prove to be essential in my future...
  • The Tudor Monarchs - Teaching Ideas

    The Tudor Monarchs - Teaching Ideas

    The Tudor Monarchs The Tudors The Tudors reigned from 1485 until 1603. There were five Tudor kings and queens: Henry VII, Henry VIII, Edward VI, Lady Jane Grey, Mary I and Elizabeth I. They were very powerful and are remembered...
  • Current management of NSTEACS - RS ROEMANI

    Current management of NSTEACS - RS ROEMANI

    Current management of NSTEACS. dr. Jarot Widodo, Sp.JP, FIHA. Definition of Acute Coronary Syndrome. A syndrome largely due to coronary plaque erosion or rupture which is further subdivided into presentations with and without ST-segment elevation on the ECG.
  • Project G for SG - Institute for Transport Studies

    Project G for SG - Institute for Transport Studies

    Times New Roman Arial Symbol Default Design The link between appraisal and strategic models Project F Objectives Ranking of importance*satisfaction Case Studies MARS in outline Slide 6 CLD for the transport model - commute trips by car in MARS MARS...
  • All Boarded Up - Wayne State University

    All Boarded Up - Wayne State University

    Jimenez bought it for $4,000. When Jimenez arrived in Cleveland, he learned that the house had been vacant for two years; scavengers had torn apart the walls to get the copper piping, ripped the sinks from the walls and removed...
  • Webinar - usccb.org

    Webinar - usccb.org

    Module B: Church and Seminary Responses to Sexual Abuse of Minors by Catholic Priests in the United States. A. Church Directives on Formation for Celibacy and Sexuality in Seminaries. B. Phases of Reports and Responses. C. Responses to Sexual Abuse...
  • Getting Started with Classroom Assessment for Student ...

    Getting Started with Classroom Assessment for Student ...

    For example, two British researchers, Paul Black & Dylan Wiliam, conducted a comprehensive review of the research on the impact formative assessment practices have on student achievement. They reviewed over 250 studies and published an article, " ... Assessment for...
  • Sentence Types - Hudson City School District

    Sentence Types - Hudson City School District

    My dog went outside, and I was pulled on her leash. My brother is a good reader, but I am not. Complex Sentences Complex sentences are made up of one independent clause and one dependent clause. IC + DC =...