Unità didattica 2 Rischi noti e riducibili

Unità didattica 2 Rischi noti e riducibili

Altre malattie croniche Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010 Raccomandazione generale Raccomandazione Identificare le donne con una malattia cronica (Ri-) valutarne il trattamento e mantenere/instaurarquello che presenta maggiori vantaggi per la donna e minori rischi per lo sviluppo embrio-fetale. Se necessario in collaborazione con lo specialista. Se sono necessari modifiche di trattamento: fornire indicazioni sul controllo della fertilit finch non stata valutata lefficacia del nuovo trattamento. Perch Uno stato di salute ottimale, pur nei limiti imposti dalla presenza di una malattia cronica, garantisce una gravidanza pi sicura e minimizza i rischi

per il nascituro. Alcune specifiche malattie croniche Epilessia Raccomandazione In tutte le donne in et fertile con epilessia in trattamento con un qualsiasi farmaco anti-epilettico (FAE) , in vista di una gravidanza necessario: rivalutare la necessit e lappropriatezza del trattamento in atto per: sospendere il trattamento, instaurare una monoterapia se necessario e possibile, ridurre/frazionare il dosaggio di un FAE, soprattutto valproato

escludere il valproato se possibile; informare sul rischio di fallimento di metodi contraccettivi ormonali associato ad alcuni FAE, prescrivere acido folico 4-5 mg/die. Perch I FAE aumentano il rischio di malformazioni (RR=2-3), e probabilmente anche di altri esiti avversi della riproduzione compresa una ridotta capacit cognitiva del bambino quando grandicello associata al valproato. Epilessia, farmaci e gravidanza Esiti avversi della riproduzione Fertilit ridotta Aborto spontaneo Prematurit Restrizione crescita fetale Parto cesareo

Malformazioni Disturbi cognitivi del bambino pi grande Ricorrenza della patologia epilettica La frequenza delle crisi in gravidanza Aumenta nel 17% dei casi Rimane invariato nel 67% dei casi Diminuisce nel 16 % Rischio per un genitore di avere un figlio con epilessia = 4,2 % (variabile tra 1,7 e 7,3 % in base al tipo di epilessia e agli studi condotti) Epilessia, farmaci e malformazioni

Lepilessia una malattia molto eterogenea, la necessit di un trattamento farmacologico (si/no e tipo di farmaco/i) molto variabile; dipende anche da abitudini della classe medica dei vari paesi Il rischio di malformazioni associato ai farmaci dipende dal tipo di regime terapeutico (> politerapia) e dal tipo di farmaci (> valproato e fenitoina). In generale RR = 2,0-3,0 (Incidenza = 410% vs 2-3%). Scarse le informazioni sui nuovi anti-epilettici Lepilessia di per se stessa, non in trattamento, non sembra essere associata ad aumentato rischio di malformazioni Epilessia, farmaci e malformazioni Farmaco Malformazione Rischio assoluto e RR Tutti

Cardiopatie congenite 1 su 70, RR=2 Acido valproico Malformazioni maggiori (tutte) 1 su 13, RR=3 Fenitoina (F-barbital) Labioschisi 1 su 240, RR = 7 Fenitoina (F-barbital)

Palatoschisi 1 su 740, RR = 3 Acido valproico Spina bifida 1 su 140, RR = 20 Carbamazepina Spina bifida 1 su 280, RR = 10 Acido valproico

Ipospadia Tutti Dismorfismi del volto (sindrome) ? ? Acido valproico Ipo-agenesia arti preassiale, altre ???? 1 su 97, RR = 6 Il rischio legato allacido valproico dose dipendente

Epilessia: raccomandazioni dettagliate In una paziente con epilessia in trattamento con FAE indicato pianificare la gravidanza per: sospendere eventualmente la terapia qualora lepilessia sia considerata guarita oppure le crisi siano tali da non mettere a rischio la madre o la prosecuzione della gravidanza sostituire i farmaci fino ad allora assunti, se a pi alto rischio teratogeno come il valproato, con altri per i quali vi siano relative sicurezze dimpiego nel primo trimestre (periodo dellorganogenesi) ridurre il numero dei farmaci utilizzati e cercare di attuare una monoterapia se utilizzato acido valproico o lamotrigina utilizzare il minimo dosaggio possibile Epilessia: raccomandazioni dettagliate Nella maggior parte delle pazienti in trattamento con il valproato le possibili alternative in vista di una gravidanza sono: fenobarbital e lamotrigina. Entrambi i farmaci possono interagire con gli steroidi sessuali e il loro uso in gravidanza e durante lallattamento necessita di attenzione Le variazioni e le sostituzioni della terapia antiepilettica andrebbero completate nellarco di 6 mesi, assicurandosi che la donna utilizzi un efficace controllo della

fertilit Prescrivere 4-5 mg/die di acido folico per prevenire la spina bifida e possibilmente altre malformazioni ed altri esiti avversi della riproduzione (es.: aborto spontaneo) Ipo e iper-tiroidismo Ipo e iper-tiroidismo Raccomandazione Informare le donne con patologie tiroidee pregresse, in atto o sospette dei rischi riproduttivi e sulla necessit di instaurare il trattamento ottimale per ottenere un buono stato di eutiroidismo in vista della gravidanza. Perch Lipertiroidismo (2/1.000 gravidanze) non ben controllato aumenta il rischio di esiti avversi della riproduzione (EAR*). I rischi sono correlati al controllo della malattia. Preferibile il propiltiouracile al metimazolo.

Lipotiroidismo manifesto (2,5% gravidanze) associato a EAR* (in particolare basso peso neonatale e disabilit cognitive nella prole). Lipotiroidismo subclinico (2-5% gravidanze) sembra essere associato a basso peso neonatale e alterato sviluppo psicomotorio nella prole. * Incrementi di rischio modesti Ipertensione Raccomandazione Controllare la pressione arteriosa in tutte le donne ed accertare attraverso lanamnesi eventuali precedenti ipertensivi. Informare le donne con ipertensione sui rischi riproduttivi ad essa associati e sulla necessit di instaurare il trattamento ottimale in vista della gravidanza sostituendo se necessario gli ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dellangiotensina II e clorotiazide controindicati in gravidanza. Perch Lipertensione (3% gravidanze) non ben controllata aumenta il rischio di esiti avversi:

nella madre: pre-eclampsia (50-75%), eclampsia, distacco di placenta (10-20%), nel neonato: restrizione della crescita intrauterina (25-40%, ipotizzato incremento di ipospadia). I rischi sono correlati al controllo della malattia, grado di ipertensione, insorgenza di pre-eclampsia. Quali sono i farmaci di prima scelta in vista della gravidanza ? Metildopa 250 mg x 2/die fino a 1000 mg x2-3 die. Il farmaco meglio studiato per la gravidanza. Pu provocare sonnolenza e vertigini; 20% dei casi non tollerate dosi adeguate. Labetalolo 100 mg x 2/die fino a 800 mg x2-3/die. Diminuisce la PA senza diminuire il flusso uteroplacentare; non aumenta rischio di restrizione fetale come altri beta-bloccanti.

Nifedipina 10-40 mg x3/die o equivalente per long-lasting. Trombofilie Raccomandazione Identificare le donne con anamnesi personale o familiare positiva per trombosi delle vene profonde o per aborti ricorrenti e inviarle allo specialista per una diagnosi pi precisa. Lo screening delle mutazioni o il dosaggio dellomocisteina non indicato n nel periodo preconcezionale n allinizio della gravidanza. Perch La trombofilia pu essere causa di pre-eclampsia, eclampsia e restrizione crescita fetale. Il trattamento con eparina in gravidanza sembra ridurre il rischio degli esiti avversi. Trombofilie Cause

Mutazioni genetiche o Fattore V di Leiden o Protrombina G20210A o Iperomocisteinemia (MTHFR C677T) o Deficit di proteina C, S e antitrombina Sindrome antifosfolipidi Conseguenze Trombosi vene profonde in gravidanza Aborto precoce, tardivo o ricorrente Pre-eclampsia Abruptio placenta Restrizione crescita

intrauterina Iperfenilalaninemia Raccomandazione Identificare le donne in et fertile a cui stata diagnosticata una iperfenilalaninemia in epoca neonatale (1 su 24.000 circa). o Se non desiderano una gravidanza devono adottare un efficace metodo di controllo della fertilit o Se desiderano una gravidanza devono essere seguite da uno specialista per ri-adottare unalimentazione priva o povera di fenilalanina per tutto il periodo preconcezionale e gravidico. Perch Liperfenilalaninemia teratogena: cardiopatie, microcefalia, deficit cognitivo, peso neonatale < 2.500 gr Infezioni periodontali Raccomandazione Tutte le donne, per il loro benessere, devono essere incoraggiate a

curare ligiene orale e controllare lesistenza di eventuali periodontiti. Perch Le periodontite possono rappresentare un fattore di rischio per la prematurit. Le prove di efficacia sulla riduzione del rischio di prematurit dopo il trattamento delle periodontiti nel 2 trimestre di gravidanza non sono (ancora ?) robuste. Pur tuttavia la diagnosi e il trattamento di una eventuale periodontite va effettuata non solo come buona norma di salute ma soprattutto in vista della gravidanza.

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