Xxvii Curso De La Sociedad Valenciana De Cirugía Conferencia ...

Xxvii Curso De La Sociedad Valenciana De Cirugía Conferencia ...

XXVII CURSO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGA CONFERENCIA Mdicos y gestores ante la sostenibilidad del SNS: qu puede hacer la bata que no pueda hacer la corbata? Jos R. Repullo Jefe del Dpto. de Planificacin y Economa de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III

[email protected] i 1) La crisis 2)Lo que no hay que hacer en la crisis 3) Corbata y Bata 4) La Bata ante la Crisis 5) La crisis de la Bata 6) Otra medicina es posible

http://www.slideshare.net/jrepullo /crisis-bata-y-corbata 1 La crisis Un poquito sobre la crisis No hay duda: hay un pedazo de crisis como no la hemos visto antes; superior a la de los aos 70 Contamos con reservas de la dcada

prodigiosa Sanidad ha crecido ms que la economa en estos aos Hay msculo y hay grasa Usar la grasa para la travesa del desierto

Incremento en 12 aos de mdicos (51%) y enfermeras (38%) en hospitales de titularidad pblica, y de nmerosde altas + intervenciones de CMA (33%) Fuente ESCRI y datos estudio OMC pendiente publicacin, y elaboracin propia Deuda Soberana Y Soberana Deuda P. Nos puede precisar cul ha sido el

dficit de las distintas administraciones (central, autonmica y local) en el ao 2011? Rajoy. La Administracin Central del Estado se ha desviado en 3.000 millones. .. La Seguridad Social, 5.000 millones; Los ayuntamientos, unos 1.500 millones, y las Comunidades Autnomas, alrededor de los 15.000 millones.

http://politica.elpais.com/politica/2012/01/10/actualidad/1326220705_369488.html El Pas, lunes 31 de octubre de 2011 Life expectancy 2009 Total Health expenditure 2008 Source: WHOSIS http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html Entendiendo lo que significan la parte plana de la curva de rendimientos MALA NOTICIA

Conseguir ms salud no puede hacerse aadiendo linealmente ms recursos Desaconseja expansin vegetativa de todas las partidas, centros y servicios BUENA NOTICIA Las reducciones no suelen tener efectos

dramticos En mortalidad Ni en calidad de vida Quizs s en satisfaccin y capacidad de respuesta 2 Lo que no hay que hacer ante la crisis

El SALVESE QUIEN PUEDA Polticos desesperados y compulsivos Gestores atolondrados y a la deriva Mdicos huraos y asilvestrados 3 Corbata y Bata

Desmesura en el expansin Desmesura en la contraccin John Appleby, Chris Ham, Candace Imison, Mark Jennings. Improving NHS productivity. The Kings Fund, July 2010 http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html Inputs materiales

Inputs personal HACER CORRECTA Y AUSTERAMENTE LAS COSAS Productividad clnica Prioridades asistenciales

HACER LAS COSAS CORRECTAS John Appleby, Chris Ham, Candace Imison, Mark Jennings. Improving NHS productivity. The Kings Fund, July 2010 http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html Documento de debate: La Sanidad Pblica ante la Crisis RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIN PBLICA SENSATA Y RESPONSABLE AES: asociacin de economa de la salud http://www.aes.es/actualidad.php 1. Reformar el inequitativo y obsoleto sistema de

copagos. 2. Reformar el gobierno del SNS. 3. Urge montar el HISPA-NICE. 4. Profesionalizar la gestin para movilizar recursos. 5. Desvelar la informacin para comparar y mejorar desempeos. 6. Evaluar experimentos de colaboracin pblicoprivada de moda. 7. Asignacin financiera que facilite la efectividad y la integracin clnica. 1. Ejemplaridad, honestidad y manejo de conflictos de

inters. 2. Desfuncionarizar para profesionalizar. 3. Prioridad clnica y transparencia en la gestin de las listas de espera. 4.Necesitamos ms y mejor salud pblica. 5.Una atencin primaria emprendedora para la sostenibilidad. 6. Retribuir segn resultados y esfuerzos es justo y motivador. 1. Cambio de foco hacia pacientes crnicos, frgiles y terminales.

2. Permeabilizar las especialidades mdicas para colaborar. 3. Efectividad y costes como criterios de legitimacin. 4. Desinvertir en lo que no aade salud. Gil V, Barrubs J, Alvarez JC, Portella E. Sostenibilidad financiera

del sistema sanitario. 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting S.A; 2010 http://www.antaresconsulting.com/content/ update/publicaciones/ documentos/ 1306313081104045.pdf http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/identificacion-priorizacion-actuaciones-mejora-eficiencia-sistemanacional-90003170-originales-2011

El panel propuso 101 posibles medidas para mejorar la eficiencia del SNS se centraron en el buen gobierno y la transparencia, la concentracin de servicios y equipamientos de atencin especializada, la reduccin de actividades asistenciales y preventivas de escaso valor, la gestin de la demanda (que puede incluir copagos, pero no como nico elemento), la gestin de la incorporacin de nuevas tecnologas y medicamentos, el refuerzo del papel de la atencin primaria, la reforma de las polticas de personal y una serie de actuaciones reguladoras y de gestin.

Oleadas de cambios hacia la eficiencia Eduard Portella http://www.slideshare.net/saludsantjoan/sostenibilidad-del-sistemasanitario-eduard-portella Corto Plazo Eficiencia productiva SERVICIOS COMPARTIDOS

Medio Plazo Activacin compromiso profesional Largo Plazo Rediseo sistema: CRONICIDAD

Movilizando los reservorios internos de recursos. http://www.elsevier.es/es/revistas/calidad-asistencial-256/garantizar-calidad-sistemanacional-salud-tiempos-crisis-90000796-editorial-2011 Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios.

Cinco instrumentos 1. 2. 3. 4. 5. Productividad Movilidad Reasignacin Priorizacin Motivacin

SNS: nio obeso Nio querido, pero obeso: hay que hacerlo adelgazar por su bien Slo adelgazar?: volver a engordar Cambiar el modelo: la forma de organizar y prestar servicios Narrativa o relato que comprometa a los mdicos: los recortes no pueden ser un objetivo en si mismos ni producen ilusin

Ojo: no estaremos mirando al nio con la visin deformada de un anorxico? Hay ideologas que siempre ven obeso lo pblico El pndulo de la gestin sanitaria Power Point Bellos informes que muestran las maravillas innovadoras, actuales y futuras Excel Hoja de clculo para ver cmo recortar gastos del presupuesto

Word Rehacer un relato o narrativa motivadora Tomado de Albert Jovell modificado 4 La Bata ante la crisis Cmo parar cualquier cambio que

no nos guste? Usar CONDICIONES SUSPENSIVAS Empezar en otro sector Hay unidades menos eficientes Hasta que el jefe no venga a la hora, yo no vengo Que rebajen primero los sueldazos y beneficios de los banqueros Los hay ms chorizos que nosotros quieres ser tratado como un input? Si te tratan como un input Has de aceptar que te controlen el tiempo

contratado, te manden tareas, y te supervisen el desempeo Si quieres ser tratado como un profesional Has de aceptar que tu autonoma profesional para organizar tu trabajo lleva inherente la asuncin de responsabilidad por la actividad, la calidad y los resultados Al hospital se viene llorado de casa Desinversin

DESINVERTIR EN LO INAPROPIADO, PARA REINVERTIR EN LO EFECTIVO Y EFICIENTE Es ineficaz o inefectiva? Estatinas para la prevencin primaria de la enfermedad coronaria , la estrecha efectividad atribuible, y las incertidumbre sobre riegos en muchos aos de ingesta, llevan a desaconsejar esta indicacin (aunque ahora sean baratas); como dice Schwartz no tiene nada que ver con el dinero. Schwartz JS. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It's Not About the Money (Editorial). Circulation, 2011; 124: 130-132. doi: 10.1161/ Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/124/2/130.long (Enero 2012) LOS ULTRASONIDOS NO VALEN PARA EL

DOLOR DE ESPALDA The available evidence does not support the effectiveness of ultrasound or shock wave for treating LBP. High-quality RCTs are needed to assess their efficacy versus appropriate sham procedures, and their effectiveness and cost-effectiveness versus other procedures shown to be effective for LBP. In the absence of such evidence, the clinical use of these forms of treatment is not justified and should be discouraged.

http://www.thespinejournalonline.com/article/S15299430(11)00126-4/abstract Es insegura, en general o para un grupo de pacientes? tratamiento hormonal substitutivo con estrgenos para tratar los sntomas de la menopausia y prevenir fracturas por osteoporosis, que fue generalizado con un muy dbil fundamento cientfico, para evidenciar en estudios posteriores una serie de riesgos que han llevado a limitar el tiempo de aplicacin y a situarlo slo como segunda lnea de actuacin. [i] Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2008/16. Nota Informativa: Terapia Hormonal en la Menopausia: Actualizacin de la Informacin (03/10/2008). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2008/NI_2008-16_terapia_hormonal.htm (Enero 2012)

[i] Es innecesaria, porque lo mismo se puede conseguir de forma ms sencilla, menos agresiva y ms econmica? el 20% de nacimientos en el sector privado en Espaa tienen un 34% de cesreas, mientras que en la sanidad pblica la tasa es del 22%; y no parece probable que las distocias castiguen con tal nivel de severidad a los usuarios de la sanidad privada.[i] Armendariz I. Revisando las Cifras de Cesreas en Espaa: Realmente han bajado? Blog estadsticas de parto. Disponible en: http://www.estadisticasdeparto.com/2011/08/revisando-las-cifras-de-cesareas-en.html (Enero 2012)

[i] Es intil porque ya no es capaz de aportar ganancia de salud al paciente concreto? Son ejemplos de intervenciones intiles los ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos de pacientes terminales No one doubts that intensive care, like many other high technologies, can bring benefit to many patients. But to use this or any other technology inappropriately shows lack of humanity and wastes resources. Such inappropriate deployment may be unnecessary, because the same end could be achieved by simpler means; unsuccessful, because the condition is beyond influence; unsafe, because the risks of complications outweigh the probable benefit; unkind, because the quality of life afterwards is unacceptable; or unwise, because resources are diverted from more

useful activities. Jennett B. Inappropriate use of Intensive Care. BMJ, Dec 1984; 289 (6460): 1709-11. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/pdf/bmjcred00533-0003.pdf Es inclemente porque la intervencin slo puede ofrecer unas condiciones inaceptables de calidad de vida, a juicio experto y del paciente? La intervencin del adenoma benigno de prstata es otro tpico ejemplo de medida donde el beneficio esperable (reduccin de la disuria) debe ser balanceado contra los riesgos de incontinencia e impotencia (adems de los propios de la ciruga); y las preferencias del paciente son determinantes para la decisin apropiada

Es sensato sacrificar un gran volumen de recursos para obtener un resultado insignificante? UN GRANO DE EFECTIVIDAD Y UNA MONTAA DE COSTES QU HACER? Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cpita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto Aporta marco de gestin del

conocimiento, estrategias del sistema, y modelos organizativos Redistribucin de recursos entre servicios / centros /niveles Re-aplicacin tiempo clnico Prioridad pacientes / enfermedades / tcnicas

La desinversin entendida como reinversin en niveles macro-meso y micro. 5 La Crisis de la Bata Why are doctors so unhappy? Desde una conocida editorial de Richard Smith en 2001, hay muchas opiniones sobre

porqu los mdicos son tan infelices?, aunque pocos estudios con evidencia emprica Smith R: Why are doctors so unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4 Intoxicados por la medicina moderna? Burn Out del mdico (queme)

Distorsin entre competencias y exigencias Que desbordan el manejo personal y grupal Sobrepasados y abandonados (Richard Smith. Why are doctors so unhappy?. BMJ, 2001; 322: 1073-4) Y producen una erosin emocional profunda Seducidos por una narrativa que nos atrapa

Storytelling la maquina de fabricar historias y formatear mentes; la creacin de relatos capaces de movilizar sentimientos entorno a ideas, confundiendo de forma creativa realidad y ficcin. Narrativas fascinantes: recin nacidos que salvan a hermanos mayores, personas que adquieren su humanidad mediante un transplante de cara, transplantes de rganos en cadena, etc. Se promete todo gratis para todos. Se han sustituido los programas de gestin por historias conmovedoras y descubrimientos fascinantes.

Antonio lvarez Garca (Foro de debate de la ENS) Triple crisis + paciente crnico Tres dolencias relacionadas Medicina Mdicos Sistema Sanitario Un cambio del entorno desfavorable Enfermo crnico,

pluripatolgico y frgil La triple crisis sera Una mala medicina basada en excelentes procedimientos, mdicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes y sistemas sanitarios cada vez ms ineficientes e insostenibles MEDICINA: ciencia y arte mdico Prdida del paciente en

medio de tanto desarrollo de la ciencia la tcnica Hiper-especializacin ingobernable Repliegue del rol profesional al de experto o tecnlogo Los mdicos somos cada vez ms infelices practicando la medicina atolondrada El declogo de la prctica clnica atolondrada por la hiperespecializacin

1. 2. 3. 4. 5. Cada sntoma una exploracin Cada rgano una especialidad Cada parmetro anormal un medicamento corrector Cada problema una intervencin Cada efecto adverso o complicacin una nueva accin (ni un paso atrs)

6. Nunca un adis, slo un hasta luego (revisin a los 12 meses) 7. Prohibido pensar en ms de un sndrome o problema a la vez 8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clnica 9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro) 10.Ignorar al mdico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la papelera de reciclaje Cambio en el perfil de demanda Los pacientes actuales son ancianos, y por ello

acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologas. Pero no slo los ancianos cuentan: hay cada vez ms supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se mora la mayora: cncer, cardiovascular, SIDA crnicos de enorme fragilidad, y que tienen por delante muchos aos de cuidados sanitarios. Por ltimo, el final de la vida se convierte en una pugna feroz para sostener la alimentacin, la

hidratacin, la respiracin y la circulacin del paciente; evitando adems que sufra; y esperando un fallo multiorgnico que (final y afortunadamente) nos supere calidad de vida sin calidad de muerte? La comorbilidad se reinterpreta como problema principal

Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena; pero si tiene otra comorbilidad, lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atencin primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos mdicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo). El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a

identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnsticos o teraputicos no acoplados con el proceso principal. La historia clnica electrnica permite saber qu est ocurriendo en paralelo pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos Cambio progresivo en el concepto de cronicidad Temporalidad: enfermedad crnica

Afrontamiento del paciente Complejidad Efecto multiplicador de la comorbilidad Manejo clnico Fragilidad Vulnerabilidad biolgica, psicolgica y social (complejidad ingobernable) Manejo socio-sanitario, antropolgico y humanstico

Soluciones sofisticadas? Muchos trminos Organizaciones Sanitarias Integradas Modelo Kaiser Chronic Care Model Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crnicas no puede ser ni tan difcil ni

tan sofisticado Soluciones High tech?: alta tecnologa High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visin, elementos de organizacin, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos En esencia los modelos dicen:

Estratificar y focalizar atencin singularizada a los ms frgiles y complejos (case management) Bueno para ellos y para la organizacin sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son txicos) Y tambin dicen Que para las dems

enfermedades se haga Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevencin disease management Y una capacitacin y responsabilizacin del paciente y su familia para que asuman los autocuidados

En resumen, se orientan a: Focalizar esfuerzos en aquellos que ms lo necesitan Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos Construir organizacin que facilite acciones razonables

Redirigir la atencin a los que ms nos necesitan Lo que decan Cochrane y Holland en 1971 Es ms agradecido tratar sanos que enfermos Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

6 Otra forma de hacer medicina es posible MEDICINA Medicina sabia, que gestiona su conocimiento y que reajusta su ejercicio profesional. Huir del positivismo estrecho y de la efectividad miope para transitar del conocimiento a la sabidura:

De la enfermedad al enfermar Del enfermar al enfermo La excelencia clnica est en la interseccin creativa de campos de conocimiento: inter-especializarse es la clave para el manejo de la complejidad, superando los lmites de la estandarizacin. Debate sobre roles nuevos en la medicina para gestionar un saber en expansin: Compatible MBE y Complejidad?

Una gua cura, dos dudan, y tres guas muerte segura? Es compatible MBE y la Complejidad, si la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones, pero consideramos la estandarizacin clnica como herramienta de utilidad menor cuanto

ms domina la fragilidad Y aceptamos que: donde decae la gua ha de tomar el relevo el profesional; Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club), 1989, p 82. (traduccin de J Repullo) Los alemanes soltaron en el barracn a un joven prisionero sovitico. La sala estaba llena, y le ubiqu en mi habitacin, ya que estaba

agonizante y chillaba, y yo no quera que despertara a los dems pacientes. Le examin. Tena grandes cavitaciones bilaterales y un grave roce pleural. Pens que esto ltimo era lo que le causaba el dolor y le haca gritar. No tena morfina, slo aspirina, y sta no haca ningn efecto. Me senta desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie saba hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le sent en la cama y le abrac, y los gemidos pararon al momento. Muri apaciblemente entre mis brazos unas pocas horas despus. No fue la pleuresa la que le haca chillar de dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa leccin sobre atencin al moribundo. Me avergonc de mi error diagnstico y mantuve la historia en secreto.

MDICOS Cambio de misin y visin: Re-condicionarnos para que nos vuelvan a gustar los enfermos (no las enfermedades, ni las tecnologas): LA ARRUGA ES BELLA! Los recursos y las decisiones se dan en micro-sistemas clnicos, que sin los mdicos no se pueden gobernar: la buena clnica implica gestin. Los mdicos debemos revitalizar los parmetros

ticos de la profesin: evitar o minimizar los conflictos de inters y garantizar la autonoma e independencia profesional. Reflexiones de Ortuo, Oteo y Repullo, en el LIBRO BLANCO DE LA SANIDAD DE MADRID Para entrar en la gestin clnica hace falta una visin ms optimista de los mdicos y ms lderes profesionales comprometidos los mdicos no son especialmente inicuos, sino que por el contrario, suelen tener un reservorio notable de ideales de servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos con los que sufren; buena parte de la alta reputacin ciudadana reconoce este hecho.

Pero tampoco son hroes altruistas o islotes de grandeza moral en un mundo corrupto El malestar en la cultura hospitalaria lleva a que los especialistas se refugien en la cueva de sus servicios de especialidad, migren hacia las super-especialidades, pasen de clnicos a tecnlogos, profesen en la fe de la fascinacin tecnolgica, o se incorporen a la lucha cortesana de la gestin politizada y clientelar para conseguir mejorar su posicin en el hospital. El hospital ya no sera una comunidad moral sino un mosaico de agentes que trazan alianzas miopes y entran en continuos conflictos de inters.

http://librosanidadmadrid.es/?p=222 SISTEMAS SANITARIOS Los sistemas pblicos de salud deben gestionar el conocimiento, facilitando la mejor evidencia a los profesionales y aplicndola ellos mismos a sus decisiones de cobertura y priorizacin. El rediseo de un sistema pensado para agudos a travs de estrategias para atencin a crnicos, aade calidad y eficiencia al sistema.

Cambios en el marco asignativo y organizativo de los sistemas pblicos de salud. Rediseo del modelo organizativo de la medicina: del hospital flexneriano al hospital abierto Un sistema pivotado desde la atencin primaria Cambios de roles (1) DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press GENERALISTA: antiguo mdico sin formacin

especializada; el especialista en atencin primaria sera un SUPRA-ESPECIALISTA contrastara con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPERESPECIALISTAS Cambios de roles (2) INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA aporte de conectividad y racionalidad clnica al paciente con comorbilidad y pluripatologa; Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=cruzando, al otro lado de) cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensin de un enfoque de rgano o

sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clnicas no habituales o estandarizables Alianza mdico de atencin primaria + mdico internista: promesa de racionalidad y eficiencia clnica RED HOSPITALARIA CERRADA Colaboracin posible pero excepcional Plantilla mdica y pacientes secuestrados en torno al ncleo del hospital

RED HOSPITALARIA ABIERTA Arquitectura colaborativa en red Plantilla mdica y pacientes circulan entre centros Para al ALTA ESPECIALIDAD Para las FACTORAS QUIRRGICAS Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD Para la interconsulta fsica en ATENCIN PRIMARIA Para la tele-consulta con ATENCIN

Aprender a colaborar p. ej: Qu investigar? Investigar lo significativo exige la colaboracin de muchos. Para lo insignificante nos podemos bastar solos. LAS TRES CLAVES DE LA MEDICINA ARMNICA Por Juan Gervs, Mercedes Prez, (aportacin de J Repullo) Contra la Pulsin de buscar vanamente la

inmortalidad, juventud y felicidad El mdico individual debe buscar reducir la mortalidad y morbilidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable Los mdicos debemos reconstruir una hermandad profesional corts, sensata y responsable: los charlatanes y engredos

no deben tener altavoz; ensayemos la Medicina Basada en la Modestia Contra el acomodamiento a las peticiones del paciente y a los cantos de sirena de las amistades peligrosas y los gestores y polticos desorientados El mdico individual debe

dominar su saber para decir que no cuando corresponde, aunque con cortesa, y tambin debe ser capaz de reconocer su ignorancia o la de la ciencia mdica Los mdicos debemos mejorar las habilidades para afrontar un entorno adverso: aprender a endurecer la mano con ms ciencia, y a poner el guante de seda de la cortesa; ms y mejor Medicina

Basada en la Prueba (Evidencia). Contra la frialdad teraputica y la robotizacin de la prctica clnica. El mdico individual debe ensayar la empata y cortesa, pero debe reencontrar en su interior la fuerza moral para despertar la piedad, la ternura y

la compasin Los mdicos debemos recordar que el plano afectivo no slo da calidad, sino que nos cura del queme, desanuda conflictos profesionales y cura a las organizaciones enfermas de vanidad; ms y mejor Medicina Basada en la Afectividad http://www.slideshare.net/ jrepullo/crisis-bata-y-corbata

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